保报销后，应当由被保险人个人支付的必需且合理的一般医疗费用（含住院医疗费用、特殊
门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前 7 天后 30 天门急诊医疗费用），保险人在扣除
免赔额后按 100%的比例给付本项责任保险金。若以有社会医疗保险身份投保，但未以社会
医疗保险身份就诊并结算的，则按 60%的比例赔付。
（2）重大疾病医疗保险金：在保险期间内，被保险人在等待期（因意外伤害事故导致的本
合同约定的重大疾病无等待期）后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，并在中华人
民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级
或二级以上的公立医院普通部或本社认可的医疗机构接受治疗的，本社首先按照约定给付一
般医疗保险金，当本社累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，再按 100%的比例
给付重大疾病医疗保险金。若以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并
结算的，则按 60%的比例赔付。
被保险人在等待期内，初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金
的责任，但向投保人无息退还已缴纳的保险费，同时本合同终止。
以上是保险条款约定的责任内容基础上为便于理解作出的解释，具体请以《众惠财产相
互保险社个人医疗费用保险（互联网专属三高款）条款》及保险合同约定为准。
16 除外责任：因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，
本社不承担保险金给付责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；
（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（四）被保险人故意或重大过失自致伤害，或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等
可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶（释义二十八）或者驾驶无有效行驶证（释义
二十九）的机动交通工具；
（六）被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；
（七）被保险人在初次投保前或非续保前所患既往症（释义三十，不包括投保时已如实告知
且核保通过的符合指标条件的原发性高血压或 2 型糖尿病）；等待期内接受检查但在等待期
后确诊的疾病；
（八）被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；
（九）被保险人在初次投保的合同生效之日起九十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生
殖系统疾病的检查与治疗；
（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
第十次修订版（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）；
（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除、预防性
扁桃体切除等）及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；
（十二）被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾
病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）；
