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附加疾病住院医疗费用补偿保险条款(2020 通用版)
C00005032522020042002401
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款仅接受完全符
合健康调查问卷所列全部内容的自然人作为被保险人的投保申请,投保人应如实填写健康问卷,未如实填写健康
问卷任一项目的,将直接影响保险人决定是否承保,并将导致保险人依法解除保险合同、不承担赔偿责任的后果。
除另有约定外,本附加条款的保险金的受益人为被保险人本人。
保险期间,若被保险人在等待期(见释义 10.1)后首次发病(见释义 10.2)且罹患疾病,经保险人认可的医疗机
构(见释义 10.3)诊断此疾病必须住院(见释义 10.4)治疗的,保险人对于被保险人在符合条款约定医疗机构产生
的需个人支付的、必要且合理的住院医疗费用(见释义 10.5),保险人在扣除本保险单载明的免赔额后,依照约
定的比例补偿住院医疗费用。
保险人对疾病住院医疗费用的累积补偿之和以本附加条款约定的疾病住院医疗费用的保险金额为限,当保险人全
年累积补偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本疾病住院医疗保险金项下的保险责任终止。
保险金额、免赔额和赔付比例,由双方约定,并载于保险单。
本附加条款适用医疗费用补偿原则。
1)若被保险人投保时已参加社会医疗保险或其它商业保险,以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,且从其他途
径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人
对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额并扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例
赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
2)若被保险人投保时未参加社会医疗保险或其它商业保险,或被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参
加社会医疗保险身份就诊并结算的,保险人对被保险人实际发生的医疗费用,在扣除约定的免赔额后,依照约定
的给付比例赔付。
3)若保险人对具体疾病赔付有特别约定的,则对于被保险人实际发生的医疗费用,保险人按照保单上载明的特别
约定进行给付。
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)除第 5 条和第 9 条以外,均适用于本附加合同,若主保险合同中责任
免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
任何因下列情形之一导致被保险人支出住院医疗费用的,或具备下列情形/行为的,保险人不承担保险金补偿责任:
1) 投保人或被保险人的故意行为;或无论被保险人当时神志是否清醒,被保险人自致伤害或自杀(自伤或自杀
2) 被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
3) 被保险人患遗传性疾病,先天性畸形、先天性疾病、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有
关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
4) 被保险人在初次投保或非连续投保前所患的的既往病症(见释义 10.6)及其并发症;
5) 初次投保或非连续投保前被保险人已经患有的未如实告知的疾病或症状;
6) 精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
7) 被保险人在不符合本条款约定的医疗机构就诊发生的医疗费用;
8) 被保险人因职业病(见释义 10.7)产生的医疗费用;
10) 非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形;
11) 非因意外伤害而进行的视力矫正或因矫正视力而作的眼科验光检查;屈光不正;
12) 被保险人怀孕(含宫外孕)、流产(含任何原因所导致的流产和人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育
手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症;
13) 被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为