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平安产险附加自费医疗保险条款
注册编号:
C00001732522021042648882
总则
第一条 本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险或健康保险合同(以下简称保险
合同主保险合同所附条款、保单、保险单、保险凭证以及批单等凡与本附加保险合
同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面
形式。
若主与本险合互有则以险合款为
本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。
第二条 除另有约定外,本附加保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险责
第三条 在保险期间内,被保险人发生主保险合同中的保险事故,并因该事故在符合
附加保险合同释义医院诊断必须住院接受治疗的,对被保险人住院治疗期间实际发生的必须
由被保险人自行承担的超出当地基本医疗保险(含农村合作医疗保险)或其他公费医疗主
部门规定的保险诊疗项目及住院服务标准以外的合理且必需的医疗费用,保险人按照本附
加险约定目及比例医疗高不费医
金额。
其中下两,投险人定免付比在保
中载明
1. 有社保保险人享有基本医疗险或公费医疗保障且在申请理赔时已从基本
医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿;
2. 无社保保险人申请理赔时未有基本医疗保险或费医疗保障,或没从基本
医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。
被保险人一次或多次因主保险合同中的保险事故进行治疗保险人均按上述规定向被保
险人别给自费疗保险金但累金额险金累计额达
金额时,对该被保险人的保险责任终止
补偿原
第四条 本附保险合同遵循医疗费用补原则。保险人给付的保险金与被保险人从其
所参医疗、公、城民大除本品之商业
其他或者福利公益机构责任等其径取
费用补偿总额,以被保险人实际发生的医疗费用金额为限。
第五条 因下列原因导致的损失、费用,保险人不承担给付保险金责任
(一)投保人、被保险人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;
(五)核爆炸、核辐射、核污染或化学污染;
(六)既往症及其并发症,但投保时保险人认可的除外
(七)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝
育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(八)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
(ICD-10)确定)、性病;
(九)疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科
治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术;
(十)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动
(十一)被保险人主动吸食或注射毒品
(十二)被保险人等待期内出现疾病、等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。
第六条 被保险人在下列期间发生的保险事故,保险人不承担给付保险金责任:
(一)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间
(二)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;
(三)所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动、恐怖袭击或武装叛乱期间
第七条 下列费用或损失,保险人不承担给付保险金责任:
(一下项目的费用:皮着、疗、治疗、老
斑、痣的治疗和去除;对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除
皮肤疗或;激、除除眼眼皮治疗发、
脱发、植毛,脱毛、隆鼻、隆胸;
(二)各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗费用,包括但不限于平足及各种非功能
性整容、矫形手术费用;
(三)被保险人因预防、康复、疗养、保健性、预防性或非疾病治疗类项目发生的医
疗费用;体外或植入的医疗辅助装置或用具(眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等)及其
安装和租赁费用
(四)耐用医疗设备(指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或
租赁费用;
(五)各种医疗咨询和健康预测:如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询(依照
世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的精神和行为障碍
以外的一般心理问题,如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等)等费
用;
(六)由于职业病、医疗事故引起的医疗费用
(七)因不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院但拒不出院(从医院确定出
院之日起)而发生的一切医疗费用;
(八)代诊,无原始发票的费用,电话咨询费,没有按时就诊的预约费用,非医师处
方要求的服务费用,不在执业范围的医疗服务费用,不符合专业认可标准或者为进行适当
治疗所不必要的医疗和牙科服务费用,非医学必需的费用,超过通常惯例水平的费用
(九)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
(十)各类医疗鉴定费用,鉴定类型包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇
胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;
(十一) 各种健美治疗项目,包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用;
(十二)下列药品费用:
1.未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品
2.虽然有医处方,但品不是自开具处方的医所执业的医院买的(以品费
票据为准);
3.虽然有医建议,但关治疗不是在院进行的相关费用不是医院收取(以
相关医疗费票据为准);
4.滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用;
5.虽然有医生处方,但每次处方的剂量超过 30 天部分的药品费用
保险金
第六条 保险额是保险人承担给付保险责任的最高限额。本附保险合同的自费医
疗保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
其他事
第七条 发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:
(一)主保险合同终止;
(二)投保人解除本附加保险合同。
释义
第八条
【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和
国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,不包括主要作为诊所、康复、护理、
休养戒酒毒等的医构。院必须具符合家有医院理规
则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务
【基本医疗保险】本合同所称的基本医疗保险是《中华人民共和国社会保险法》所规
定的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医
疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
【必需且合理】指符合通常惯例且医学必需。
1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗
费用价格水平一致的费用。
对是常惯险人、审理的审核被保
对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
1)治疗意外伤害或者疾病所必需的、有医生处方的项目
2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
3)非试验性的、非研究性的项目;
4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是需由根据慎、原则;如险人
核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
其他释义参照主保险合同条款。