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附加指定疾病及手术扩展特需医疗保险条款(2021 版)

注册号：C00017932522020122918571

第一部分 总则

第一条 合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在

健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与

本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力

亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

（一）恶性肿瘤——重度（释义四）或严重非恶性颅内肿瘤（释义五）的治疗；

（二）指定移植手术（释义六）；

（三）指定重大手术（释义七）。

上述（一）—（三）项治疗项目，可由投保人选择投保，并在本附加合同中载明，保险

人仅在投保人选择投保的治疗项目范围内承担保险责任。

第三条 免赔额

本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致，具体以保单约定为准。

第四条 补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于

社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附

第五条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生本合同约定的各项医疗费

用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）被保险人在非本附加合同定义的特定医疗机构就诊发生的费用。

第六条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方

约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第七条 保险期间

除另有约定外，本附加合同保险期间为一年，且应与主合同的保险期间保持一致。但

保险期间最长不超过一年。

本附加合同保险期间届满前，投保人可向保险人申请续保本附加合同。续保时保险人有

投保：

（一）被保险人超过105周岁（释义八）；

（二）被保险人已发生保险事故；

（三）本附加合同统一停售。

第三部分 释义

一、意外伤害

以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的

伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

二、等待期

套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。但上述医疗机构不

包括观察室、联合病房和康复病房。

部分医疗机构虽符合上述定义，但保险人仍有权以列明清单的方式予以除外，不作为

特定医疗机构。具体除外名单以保险单中载明的为准。保险期间内保险人调整除外名单的，

以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知的名单为准。

四、恶性肿瘤——重度

根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》

的定义，恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正

常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释

义九）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health

Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）（释义十）

学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2．TNM 分期（释义十一）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌（释义十二）；

3．TNM 分期为 T

1

4．黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5．相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6．相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7．未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤

2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

五、严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿

下列疾病不属于本保险合同约定的“严重非恶性颅内肿瘤”：

1．脑垂体瘤；

2．脑囊肿；

3．颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

六、指定移植手术

指被保险人发生符合以下定义的手术治疗：

1. 重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠

的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包

括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

胰腺移植术指因胰腺功能衰竭，已经实际接受了胰腺的同种（人类）异体器官移植手术。

单纯角膜细胞移植，自体角膜缘细胞移植，非同种来源角膜或人工角膜的移植不在保

障范围内。

七、指定重大手术

指被保险人发生符合以下定义的手术治疗：

1. 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

2. 主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜

下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动

4. 严重溃疡性结肠炎全结肠切除手术

被保险人因溃疡性结肠炎接受了全结肠切除手术。

部分结肠切除或因其他疾病接受全结肠切除手术不在保障范围内。

5. 破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动

脉瘤夹闭手术。

脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其

他颅脑手术不在本保障范围内。

八、周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

九、组织病理学检查

经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位

发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编

码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原

发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现

ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

十一、TNM 分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会

TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；

N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

十二、甲状腺癌的 TNM 分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会

1a

T

1b

肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT

：肿瘤2～4cm

pT

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT

：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT

：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT

：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

Pt

：原发肿瘤不能评估

pT

：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

1a

1b

pT

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT

：进展期病变

pT

：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、

食管、喉反神经及皮下软组织

pT

：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴

结：适用于所有甲状腺癌

pN

：区域淋巴结无法评估

pN

：无淋巴结转移证据

pN

：区域淋巴结转移

0

M

1

：有远处转移

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。