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附加恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险条款(2021 版)

注册号：C00017932522020122918511

第一部分 总则

第一条 合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在

主保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本

附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦

同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

同约定的免赔额后按照本附加合同约定的给付比例给付恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保

险金。

给付恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特定药品须由医院专科医生开具处方（释义九）且为被保险人当前治疗必需

的药品；

（二）每次特定药品处方剂量不超过30日；

（三）开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤——重

度；

（四）该特定药品必须为本附加合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在

中国上市的靶向药物（释义十）和免疫治疗药物（释义十一），且在约定的药品清单（释

发生在本附加合同保险期间内的，保险人仍按照本附加合同保险责任约定承担赔偿保险金的

责任，但最长不超过本附加合同期满之日起 30 日。保险人累计承担的恶性肿瘤院外特定药

品费用医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限。

被保险人在投保前或在等待期内已确诊恶性肿瘤——重度的，保险人不承担给付恶性

肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的责任。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入恶性肿瘤

院外特定药品费用医疗保险金的赔付范围。

第三条 免赔额

本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致，具体以保单约定为准。

第四条 补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于

社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤院外特定药品费

用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤——重度的治疗；

（三）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

（四）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所

产生的费用；

（五）被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或地区以及香港特别行政区、澳门

特别行政区、台湾地区接受治疗；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射特定药品；

生有益的治疗疗效（释义十四）；

（十二）被保险人的疾病状况，经专科医生审核，确定对药品已经耐药（释义十五）

后仍继续购买该药品；

（十三）被保险人在非医院发生的恶性肿瘤特定药品基因检测（释义十六）费用（以

收费票据载明信息为准）。

第六条 授权申请、药品处方审核及购药流程

在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后，经中华人民共和国境内（不包括香港、

澳门、台湾地区）医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤——重度，如

果被保险人需在保险人指定药店购买专科医生开具的药品处方中所列明的药品，需按照以下

流程进行授权申请、药品处方审核和药品购买：

（一）授权申请和药品处方审核：

保险金申请人（释义十七）向保险人提交恶性肿瘤院外特定药品授权申请（以下简称“授

4.医生开具的特定药品处方；

5.医院开具的外购药证明；

6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和

资料；

7.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受托人

的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其

监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等材料。

保险人基于提交的资料进行药品处方审核。若保险金申请人提交的相关材料不足以支持

药品处方审核，或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具，保险

人有权要求并一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。

非首次购药经保险人审核通过后，保险金申请人可选择去指定药店自取药品或送药上门

服务，若选择送药上门服务，保险人将协调药店进行冷链配送到保险金申请人的指定居住地

点，保险金申请人收到药品时须提供有效药品处方、保险金申请人及被保险人的有效身份证

件、被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）。

第七条 保险金申请

对于在保险人指定药店购买特定药品的，保险金申请人需提供在保险人指定药店购买

特定药品的原始收据、费用明细清单以及分割单（若被保险人享有社会基本医疗保险或公

费医疗保障的，需包含按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明）。

保险金申请人可以书面形式向保险人申请返还已收取的收据原件，保险人在加盖印戳并注明

已赔偿的保险金额后返还已收取的收据原件。

保险金申请人通过保险人指定药店购买符合本附加合同保险责任的特定药品，将由保险

人与保险人指定药店或第三方服务商（释义十九）直接结算保险人应承担保险金赔偿部分的

重度相关医疗保险金或重大疾病相关医疗保险金责任项下的累计赔偿金额达到主合同约定

的恶性肿瘤——重度相关医疗保险金或重大疾病相关医疗保险金的保险金额时，本附加合

同终止。

第九条 保险期间

除另有约定外，本附加合同保险期间为一年，且应与主合同的保险期间保持一致。

第十条 续保

本附加合同保险期间届满前，投保人可向保险人申请续保本附加合同。续保时保险人有

权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化等调整被保险人在续保时的费率。在投保人接

受费率调整的前提下，保险人审核通过方可为投保人办理续保手续。

本附加合同为非保证续保合同。如果投保人未按照约定提出续保申请并缴纳续保保险

第三部分 释义

一、等待期

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并

在本附加合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

二、医院

是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院或保险人认可的医

疗机构，除另有约定外，仅限上述医院的普通部。但不包括作为诊所、康复、联合病房、

家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设

备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

三、专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生

效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检

取材日期，未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日

期为恶性肿瘤确诊日期。

五、恶性肿瘤——重度

根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

的定义，恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正

常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释

义二十一）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World

Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）

瘤变，细胞不典型性增生等；

（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2.TNM分期（释义二十三）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌（释义二十四）；

3.TNM分期为T

1

N

4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）

或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

六、必需且合理

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗

费用价格水平一致的费用。

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审

核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

七、院外

指非被保险人就诊医院。

八、特定药品

指本附加合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的特种药品（特

种药品是指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018 年版）》中对新型抗

肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物）。药品的适应症以中国国

指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，

并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，

从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

十一、免疫治疗药物

指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与

清除肿瘤的药物。

十二、约定的药品清单

指保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的药品清单，以保险人最新公布信息为

准，保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。

药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有

效版本为准。

十三、指定药店

指按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准），肿瘤病灶没有进展。

十五、耐药

指以下两种情况之一：

1.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药；

2.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常

无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按权威医学机构（如中国临床肿瘤学

会、中华医学会血液分会等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测

等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

十六、恶性肿瘤特定药品基因检测

指将外周血、手术或活检术留取的恶性肿瘤病理切片组织或恶性肿瘤转移所致的胸腹水

十八、有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护

照、军官证、警官证、士兵证等证件。

十九、第三方服务商

指保险人授权的为保险用户提供药事服务的机构。

二十、周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

二十一、组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，

经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位

细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于

细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

二十三、TNM分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会

TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；

N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

二十四、甲状腺癌的TNM分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会

2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pT

1a

1b

pT

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT

pT

：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT

：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

Pt

Pt

pT

T

1a

T

1b

pT

：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、

食管、喉反神经及皮下软组织

pT

：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴

结：适用于所有甲状腺癌

pN

pN

pN

pN

：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以

为单侧或双侧。

pN

：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋

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