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少儿特定疾病保险条款

（注册号：C00009332612021022420092）

第一部分 总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单

等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

第三条 投保人

被保险人或投保人可以指定或变更受益人，投保人指定或变更受益人时须经被保险人同

意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更受益

人。被保险人或投保人变更受益人的，需书面通知保险人，由保险人在保险单或者其他保险

凭证上批注或者附贴批单。

除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 等待期

被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，设置等待期,等待期具体天数在保险合同

中约定，但最长不超过 90 日。

发生以下情形之一时，保险人均不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，保险人

第七条 保险责任

在保险期间内，保险人承担下列保险责任：

（一）特定疾病保险金

在保险期间内，若被保险人于等待期届满后（续保无等待期），经医院专科医生初次确

诊罹患本合同所定义的特定疾病，保险人按保险单载明的特定疾病保险金额给付特定疾病保

险金，对该被保险人的本项保险责任终止。

（二）特种药品费用保险金

1.保险责任：

在保险期间内，若被保险人在等待期届满后（续保无等待期），经医院专科医生初次确

诊罹患本合同所定义的特定疾病，对被保险人因治疗该特定疾病所实际发生的符合第二十五

条规定条件的特种药品费用，保险人按照本合同约定给付特种药品费用保险金。

体期限由保险人和被保险人协商确定，并在保险单中载明。

则保险人仅就扣除前述补偿后被保险人个人所支付的特种药品费用余额部分按本合同约定

进行给付。社会基本医疗保险中个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的特种药品

费用补偿。

特种药品费用保险金的计算方法：

特种药品费用保险金包括社保目录外药品费用保险金及社保目录内药品费用保险金，以

购药时药品属于社保目录内或社保目录外为标准。

（1）社保目录外特种药品费用保险金的计算方法

社保目录外特种药品费用保险金金额=（发生的社保目录外特种药品费用-从其他任何途

径已获得的社保目录外特种药品费用补偿）×100%

第八条 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承

担给付特定疾病保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动

因下列情形之一导致被保险人发生特种药品费用的，保险人不承担给付特种药品费用

保险金的责任：

（一）被保险人在本合同生效前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相

关费用；

（二）任何职业病，遗传性疾病，先天性疾病、变形和染色体异常（以世界卫生组织

颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准）；

（三）被保险人接受实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗），或接受未被治疗

所在地卫生行政部门批准的治疗及其产生的后果；

（四）在中国大陆境外的国家或者地区接受治疗；

（五）经保险人审核，特定药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明

（九）被保险人符合慈善赠药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申

（十）被保险人通过慈善赠药审核，但因被保险人原因未领取慈善药品；

（十一）被保险人接种预防特定疾病的疫苗，或进行基因测试以鉴定特定疾病的遗传

性；

（十二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间被初次确诊患上的本合同所定义的

特定疾病；

（十三）被保险人服用、吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；

（十四）等待期内初次确诊患上本合同所定义的特定疾病；

（十五）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（十六）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（十七）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（十八）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机

动车；

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的特定疾病保险金额和特种

药品费用保险金额由投保人、保险人双方在签订合同时协商约定，并在保险单中载明。保险

金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第十条 保险期间

本合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准，但最长不

超过 1 年。

第十一条 犹豫期

自投保人签收本合同次日起，有 15 日的犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，

如果投保人认为本合同与自身需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将

明的，该条款不产生效力。

第十三条 保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 补充索赔证明和资料的通知

第十五条 及时核定、赔付义务

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核

定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成

给付保险金的协议后 10 日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定

的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属

于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，

并说明理由。

第十六条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其给付的数额不

第十八条 交费义务

投保人应按照本合同的约定支付保险费。

本合同约定一次性支付保险费或对保险费支付方式、支付时间没有约定的，投保人应在

保险合同成立时一次性支付保险费。投保人未按照约定支付全部保险费，本合同不生效。

本合同约定以分期付款方式支付保险费的，投保人应按期支付各期保险费。投保人未按

约定支付首期保险费的，本合同不生效。

在支付首期保险费后，投保人未按约定在应付之日支付第二期或以后任何一期应付保险

费的，投保人自保险人催告之日起 30 日内（含第 30 日）补交应付保险费的，本合同效力不

受影响。

若投保人自保险人催告之日起 30 日内（含第 30 日）未补交应付保险费的，则本合同

订立保险合同，投保人应如实填写投保单并回答保险人就被保险人有关情况提出的询问，

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担

给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对

于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生

人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给

投保人。

日期计算出生日数、周岁年龄,被保险人的投保出生日数、年龄应符合本保险合同约定。投

保人在申请投保时，应在保险单中如实填写被保险人的出生日数、周岁年龄。若发生错误，

保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人出生日数、年龄不真实，且真实出生日数、年龄不符合

本合同约定的出生日数、年龄限制的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还最低现金

价值；

（二）投保人申报的被保险人出生日数、年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应

付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险

费与应付保险费的比例支付；

（三）投保人申报的被保险人出生日期、年龄不真实，导致投保人实付保险费多于应付

保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意

或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险

第二十三条 保险金的申请

保险金申请人向保险人申请给付特定疾病保险金时，应提供如下材料，保险金申请人因

特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同或其他保险凭证；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）医院出具的被保险人的疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相

关的必要病理显微镜检查、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告；

（五）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和

资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的

（七）受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保

保险金申请人向保险人申请给付特种药品费用保险金时，应提供如下材料：

（一）保险合同或其他保险凭证；

（二）保险金申请人的有效身份证件；

（三）医院出具的被保险人诊断证明（病理诊断或加盖医务处公章或具有同等效力公章

的临床诊断）、医院或者保险人指定或认可的药店出具的药品费用原始发票或其他法定证明

材料；

（四）保险人指定或认可的药店出具的药品费用清单、医院出具的被保险人的处方原件

（对于出具处方复印件的情形，需追加由医疗机构出具的，无法提交原件的说明）、门诊及

住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检查及其他科学方法的

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

对于保险人已经与保险人指定或认可的药店直接结算的特种药品费用，保险人不再接

第二十四条 特种药品处方审核及购药流程

在保险期间内，若被保险人在等待期届满后（续保无等待期），经医院专科医生初次确

诊罹患本合同所定义的特定疾病，在该疾病的治疗过程中，被保险人需在就诊医院外保险人

指定或认可的药店购买医院专科医生开具的用于治疗该疾病的药品处方中所列的保险人指

定的药品清单中的特种药品的，须遵循以下流程：

（一）购药申请

在保险人指定或认可的药店购买保险人指定的药品清单中的特定药品，应当先进行购药

申请。

请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医院的专科医生开具的被保险人初次确诊患

1．根据申请购买的药品经国家药品监管管理局批准的药品说明书中所列明的适应症、

用法、用量审核药品处方：经审核，药品处方的开具与该药品说明书中所列明的适应症、

用法、用量不符的，保险人将不予通过申请人的购药申请；

2．根据被保险人的疾病状况审核被保险人是否对申请购买的药品已经耐药：经审核，

若被保险人的疾病状况确定对申请购买的药品已经耐药，保险人将不予通过申请人的购药

申请。

对于药品处方审核中，申请人提交的相关医学材料，不足以支持药品处方审核要求的，

或者医学材料中相关的科学方法、检验报告结果，不支持药品处方的开具的，保险人有权要

求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

若申请人的药品处方审核未通过，则保险人将不予通过申请人的购药申请，保险人不

承担给付特种药品费用保险金的责任。

（四）慈善赠药申请

保险人指定的药品清单中有慈善赠药的药品的，被保险人须进行慈善赠药申请。

若被保险人符合保险人指定或认可的慈善机构慈善赠药项目申请条件，保险人将通知被

保险人，并委托指定的第三方服务商协助被保险人准备申请材料，被保险人须提供申请慈善

项目合理且必需的材料。慈善项目经保险人指定或认可的慈善机构审核通过后，被保险人须

到慈善项目指定药店领取慈善援助药品；若被保险人未通过慈善项目审核，被保险人须按照

本条上述（二）药品处方审核的约定重新接受药品处方审核，但被保险人符合慈善赠药申请

条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全导致慈善赠药申请未通过审

核的除外。

第二十五条 特种药品费用须满足的条件

特种药品费用须同时满足以下条件：

（一）药品须属于保险人指定的药品清单中所列的药品；

（二）该药品处方须由医院专科医生开具，系被保险人当前治疗所需的合理且必须的药

品；

（三）被保险人初次确诊罹患特定疾病时间在保险期间内且在等待期后（续保无等待期）；

初次确诊罹患的特定疾病；

约定。

对不满足上述任何一项条件的特种药品的费用，保险人不承担给付特种药品费用保险

第二十六条 保险人指定的药品清单

本合同保险人指定的药品清单在保险单中载明。保险人指定的药品清单将根据医疗水平

的发展和新药上市情况进行补充，具体药品清单以保险人官方网站最新公布的信息为准。

药品使用适应症、用法、用量以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书信息为准。

第六部分 争议处理与法律适用

指中华人民共和国大陆之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

二十三、第三方服务商

保险人授权的为被保险人提供处方审核及药事服务的机构。

二十四、购药凭证

药品处方经保险人指定的第三方服务商审核通过后，第三方服务商向被保险人提供可用

于在保险人指定或认可的药店领取被保险人申请的特种药品的凭证。

二十五、保险人指定或认可的慈善机构

指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的

非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

净保费指投保人所支付的保险费扣除每个保险合同平均承担的保险人的各项费用（含营

业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的比例在

保险单中约定。