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中国大地财产保险股份有限公司个人医疗保险条款（D 款）

【注册编号：C00001032512020101304641】

总　则

第一条　本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、

投保单或者其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、保险卡、

网络医疗机构名册、附贴批单和其他有关约定书构成。凡涉及

本合同的约定，均应当采用书面形式。

第二条　被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的其

附属被保险人。

投保时年龄不超过二十一周岁（为全日制在校学生，或者

存在身体缺陷或智力障碍的，年龄不超过二十六周岁），经济

上完全依赖主被保险人的主被保险人的未婚子女，经保险人同

意，也可作为附属被保险人。

主被保险人和附属被保险人统称为“被保险人”或者“所

有被保险人”，单称为“每一被保险人”“该被保险人”或者“被

保险人本人”。

第四条　根据附属被保险人的有无及其与主被保险人的身

份关系，本保险中被保险人的参保方式分设有单人型、夫妇型、

和子女。

参保方式为亲子型或者家庭型的，投保人可投保家庭共享

保险金额保障方案。投保时及保险期间内要求被保险人人数不

少于三人。

第五条　除法律另有规定或者本合同另有约定外，保险金

受益人为被保险人本人。

第六条　保险人将在自本合同生效之日起十日内为每一被

保险人发放保险卡，该保险卡将载明被保险人姓名、保险单号

码、保险期间、可选责任、免赔额、自付比例、医疗服务网络、

第三方医疗服务供应商（以下简称“医疗服务供应商”）、理

机构发生的保险责任范围内的费用，按照本合同的约定给付保

险金。

保险人认可的医疗机构（以下简称“医疗机构”）仅限于

中国大陆非合资性质的公立医院的普通部、特需部、VIP 贵宾

部和国际诊疗部，以及保险人指定的私立医疗机构。

保险责任

第九条　保险责任分设有基本责任（包括：住院医疗保险

责任、特殊门诊医疗保险责任、医疗援助保险责任和住院津贴

保险责任）和可选责任（包括：门诊医疗保险责任、健康检查

医疗保险责任和牙科医疗保险责任）。投保人可以单独投保基

医学必需的住院治疗，由此发生的、符合通常惯例水平的医疗

费用（以下简称“住院医疗费用”），保险人按照“（住院医

疗费用－免赔额）×（1 －自付比例）”计算住院医疗保险金。

上述住院医疗费用包括：

（一）标准单人病房床位费、急诊室费、重症监护病房费、

医疗机构提供并出具发票的膳食和营养配餐费。

保险人针对每一被保险人每日的该类费用给付的保险金的

上限以本合同载明的为准；投保家庭共享保险金额保障方案的，

保险人针对本合同项下所有被保险人每日的该类费用给付的保

险金的上限以本合同载明的为准。

本合同项下所有被保险人每日的加床费给付的保险金的上限为

800 元。

（三）手术室和恢复室费、手术敷料费。

（四）输血、血浆、血浆扩容药物的费用，以及所有相关

化验、设备操作、服务的费用。

（五）药品费。

（六）医师诊疗费。

（七）手术医师费和麻醉师费。

（八）护理费。

（九）吸氧费。

（十二）被保险人作为受体接受器官、骨髓移植的费用。

（十三）放射治疗、化学治疗、质子重离子治疗、肿瘤靶

向疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法的费用。

（十四）由医师实施的呼吸治疗的费用。

（十五）由具有相应医疗职业资格的医师实施的物理治疗、

职业疗法、语言治疗（包括为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施

的电子喉镜检查）的费用。该类治疗应当满足下列全部条件：

1. 为该被保险人医师书面治疗计划（包括短期和长期目标，

并提交保险人评估）的一部分；

2. 被保险人接受该治疗后，在合理的、可预测的时间内症

医疗设备购买或者租赁的费用，以及随后修理、更换的费用。

对于患癌症接受属于保险责任范围的乳房切除术的被保险人，

其两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属于保险责任范围。

康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，

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人造腿、臂、眼。

第十一条　特殊门诊医疗保险责任

保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者经过三十日等

待期后 ( 续保的不在此限 ) 患疾病，在医疗机构接受医师推荐的、

医学必需的特殊门诊治疗，由此发生的、符合通常惯例水平的

医疗费用（以下简称“特殊门诊医疗费用”），保险人按照“（特

人由于该次住院相同原因接受门诊治疗，由此发生的医生诊疗

费、检查费、化验费、药品费；

（三）特殊门诊费，包括肾脏透析疗法的费用，恶性肿瘤

的电疗、化学治疗、放射治疗、质子重离子治疗、肿瘤靶向疗法、

肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法的费用。

第十二条　医疗援助保险责任

保险期间内，被保险人发生的下列费用（以下简称“医疗

援助费用”），保险人按照“（医疗援助费用－免赔额）×（1 －

自付比例）”计算医疗援助保险金。

（一）紧急医疗运送费

医疗机构进行住院治疗，由此产生的公共交通工具费用。

保险人针对每一被保险人累计给付的异地就医费用保险金

的上限为 8,000 元；投保家庭共享保险金额保障方案的，保险

人针对本合同项下所有被保险人累计给付的异地就医费用保险

金的上限为 8,000 元。

第十三条　住院津贴保险责任

保险期间内，被保险人经过三十日等待期后（续保的不在

此限）罹患重大疾病，并因此在医疗机构接受住院治疗的，对

于被保险人每年实际住院日数，保险人按照“（每年实际住院

日数 -5）×300”计算住院津贴保险金。保险人针对每一被保

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第十七条　对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担

给付保险金的责任：

（一）投保人的故意行为导致的医疗费用；

（二）从事违法行为或者故意行为（包括但不限于自残、

自杀）引起的或者在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他

相关费用，但被保险人为无民事行为能力的不受此限；

所有费用；

（六）根据工伤补偿、职业病或者其他与职业疾病相关的

法律法规可从中获得补偿的费用；

（七）代诊费用，无原始发票的费用，电话咨询费（经由

医疗服务供应商指定并授权的机构除外），没有按时就诊的预

约费用，不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准

的医疗费用，非医学必需的费用，超过通常惯例水平的费用；

（八）为个人舒适或者方便而产生的费用，包括但不限于

电视、套房及其相关设施、雇佣护工、房屋打扫、访客膳食和

住宿、电话、家庭设备、旅行费；

者运动相关的体格检查）发生的检查费，但健康检查医疗保险

责任不在此限；

（十一）非药品准字号的药品费和非（食）药监械号的设

备费，包括但不限于保健品、膳食补充剂、药妆、戒烟药物、

食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂

量维生素、维他命、健康滋补类中草药、膏方药费，草药代加

工成粉剂、药丸、胶囊、胶的费用或者其他制剂发生的加工费用；

（十二）未经被保险人医师推荐而产生的医疗费用；

（十三）视觉治疗及其他相关费用，包括但不限于激光角

膜切开术，准分子激光原位角膜磨镶术，老视、屈光不正（近视、

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险责任和门诊医疗保险责任共用一个免赔额。投保共享免赔额

保障方案的，本合同项下所有被保险人共用一个免赔额。

以下费用可抵扣免赔额：

（一）被保险人通过社保个人账户支付或者使用社保挂号

后，使用现金（银行卡）支付的费用，可用作保险索赔或者抵

扣本保险的免赔额；

明于本合同中。

保险期间

第二十二条　本合同保险期间为一年，具体起讫时间由投

保人与保险人协商确定，并载明于本合同中。

第二十三条　本合同医疗服务网络如下：

保险人建立了医疗服务网络，并将定期或者不定期向投保

人和被保险人通报，被保险人也可登陆保险人指定的互联网站

或者致电查询相关信息。被保险人在保险人医疗服务网络内的

医疗机构（以下简称“网络医疗机构”）接受治疗并出示保险

医疗费用，在接到保险人或者其授权的机构通知后，被保险人

应当在三十日内退还相应款项；未在三十日内退还相应款项的，

保险人有权向其继续追偿相应费用。

第二十四条　有关事先授权事项如下：

（一）事先授权

被保险人发生下列事项前，应当在预定开始治疗日期前至

少五个工作日向医疗服务供应商提交事先授权申请表：

1. 住院治疗；

2. 化学治疗、放射治疗、肿瘤靶向疗法、肿瘤内分泌疗法、

肿瘤免疫疗法、质子重离子治疗、血液或者腹膜透析，以及需

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并向保险人退还保险卡。保险人自收到通知书之日的次日零时

或者通知书载明的终止时间（以较晚者为准）起终止对相应附

属被保险人的保险责任，并根据“（减人前的参保方式对应的

计算收取相应保险费。

（三）因被保险人（子女除外）在保险期间内生育婴儿需

儿前的参保方式对应的保险费）× 未满期天数”计算收取相应

保险费。

第三十五条　如果被保险人住址、婚姻状态，以及投保本

保险时提供的其他信息等发生重大变化，或者身故，投保人或

者被保险人应当及时通知保险人。保险人有权调整承保条件或

者解除本合同。

第三十六条　投保人、被保险人或者保险金申请人知道保

险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未

及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，

保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险

合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已

发送给投保人。

第三十八条　被保险人在网络医疗机构接受治疗，该医疗

机构受保险人委托免向被保险人收取与保险人根据本合同本应

向保险金申请人给付的保险金数额对应的医疗费用的，或者保

险人已承担相应费用的，保险金申请人不得就此向保险人申请

保险金。其他情形，保险金申请人可根据本合同向保险人申请

保险金。

向保险人申请保险金时，保险金申请人可从保险人指定网

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周岁：指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计

算的实足年龄。

子女：指与主被保险人存在父母－子女关系的婚生或者非

婚生子女、养子女和扶养关系的继子女。

免赔额：指保险期间内被保险人发生的保险责任范围内的

费用中由被保险人自行负担的金额，保险人对此不负责给付保

式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开

病房十二小时以上（含）的，视为自动出院。被保险人接受日

间住院治疗视同住院。

挂床：指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查

和治疗或者一日内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临

时诊疗的不在此限。

日间住院治疗：指完全出于接受医学必需的治疗目的被保

险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗。

门诊：指以除占用病床方式外的其他方式在医疗机构接受

的治疗。

医师：指具有医疗职业资格的任何人，包括内科医师、全

科医师、专业医师、医学顾问，以及其他任何在相应准许和训

练范围内从事医疗服务的人员，不包括实习人员、在训人员。

医学必需：指被保险人接受、使用或者服用的治疗、服务

或者器械、药品符合以下条件：

（一）医师医嘱要求且对治疗被保险人疾病或者伤害合适

且必需。

（二）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。

（三）非为了个人舒适或者为了被保险人父母、家庭、医

师或者其他医疗提供方的方便。

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（一）心血管疾病——冠心病、先天性心脏病、心肌梗塞、

主动脉瘤；

（二）神经疾病——脑卒中、脑动脉瘤、阿尔茨海默病、

帕金森病、脊髓空洞症、多发性硬化症；

（三）血液疾病——白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、

血小板减少性紫癜、血友病；

性脊髓肿瘤、主要器官衰竭或者移植、囊性纤维化、黑斑息肉病、

Ⅲ度烧伤。

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：其定义以世界卫生组

织制定的定义为准。如果在被保险人的血液样本中发现艾滋病

病毒或者其抗体，则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患

艾滋病。

每年实际住院日数：指保险期间内每次住院自入院之日起

至出院前一日止期间的日数之和，不包括未经办理出院手续擅

自离院的日数。

针灸疗法：指针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴

括中药材和中药饮片 , 但不含健康滋补类中草药，健康滋补类

中草药包括但不限于：

（一）单味或复方均不予支付费用的中药饮片及药材：

鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、

马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生

晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、

鞭、尾、筋、骨。

（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：

阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二

仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。