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人身意外伤害保险条款

(国寿财险)(备-普通意外保险)[2021](主)028 号

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保

险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用

书面形式。

第二条本保险合同的被保险人应为年龄在六周岁（含）

至六十五周岁（含）、身体健康、能正常工作或正常生活的

自然人。

第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险

人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数

人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确

定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险

金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须

经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，身故保险金作为

被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》

的规定履行给付身故保险金的义务：

1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受

益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡

先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书

面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人

书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能

力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）伤残保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被

保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致

身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金,且给付各

项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。

（一）身故保险责任

被保险人自事故发生之日起一百八十日（含）内因该事

故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保

险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故经人民法院宣告死亡的，

保险人按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金。但若

被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应

当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保

险金。

被保险人身故前已领有本条第(二)款约定的伤残保险

金的，身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余

额。

（二）伤残保险责任

被保险人自事故发生之日起一百八十日（含）内因该事

故造成伤残的，保险人按国家现行伤残鉴定标准（即原保监

会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，保监发[2014]6

号，标准编号为 JR/T0083-2013，以下简称“《伤残评定标

准》”。如该标准进行更新，保险人以被保险人申请保险金

时国家规定或执行的最新伤残鉴定标准为准）所列伤残程度

对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给

付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百

八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人

按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比

例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标

准》中所对应的伤残保险金。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险

人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意或重大过失行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为

无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭

击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、

食物过敏；

（五）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其

他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装

置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（八）战争、军事行动、暴动或武装叛乱、恐怖袭击。

（九）猝死、疾病或其他自身身体原因，包括但不限于

心脏骤停、呼吸衰竭、急性病突发等外来伤害之外的原因；

第七条被保险人在下列情形下遭受伤害以致身故或

伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、

服刑期间；

（二）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无

有效行驶证的机动车期间；

（四）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、

武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活

动期间。

第八条根据本条款其他部分内容中的相关约定，保险

人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责

任，或保险人有权予以扣除、减少的部分，保险人不负责给

付保险金。

发生本条款第六条、第七条的情形导致被保险人身故的，

本保险合同终止，保险人按日计算退还未满期保险费（投保

人、被保险人故意制造保险事故的除外）。

保险金额

第九条保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保

险合同中载明。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第十条除另有约定外，保险期间为一年，以保险合同

载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十一条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条

款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险

人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保

险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、

保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提

示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明

确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十二条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保

人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条保险人依据本保险条款第十八条所取得的

保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三

十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情

况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人

应当承担给付保险金责任。

第十四条保险人按照本保险条款第二十二条的约定，

认为投保人、保险金申请人提供的有关申请的证明和资料不

完整的，应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提

供。

第十五条保险人收到保险金申请人的给付保险金的

请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂

的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险

责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，

履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定

的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依

照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出

核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通

知书，并说明理由。

第十六条保险人自收到给付保险金的请求和有关证

明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应

当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最

终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

未交清保险费的，保险合同不生效，保险合同生效前发生保

险事故的，保险人不承担保险责任。

第十八条订立保险合同时，保险人就被保险人的有关

情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足

以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险

人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合

同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退

还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的

发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险

事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十九条被保险人变更其职业或工种时，投保人或被

保险人应十日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类

在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同，

并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期保

险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍

可承保的，或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，

保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应

的未满期保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算

的新职业或工种所对应的未满期保险费。

投保人或被保险人未依本条约定通知保险人，发生保险

事故的，如变更后的职业或工种较原职业或工种危险性增加

但属于保险人仍可承保的，或在拒保范围内但保险人认定可

以继续承保的，保险人按投保人原交保险费比新职业或工种

所对应的保险费的比例计算并给付保险金；如变更后的职业

或工种在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第二十条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书

面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同

所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送

给投保人。

第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事

故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及

时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定

的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但

保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险

事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金

时，应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导

致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部

分不承担给付保险金的责任。

（一）被保险人意外身故的，保险金申请人应填写保险

金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1.保险金给付申请书；

2.保险单原件；

3.保险金申请人的身份证明；

4.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上

（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证

明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法

院出具的宣告死亡证明文件；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托

书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

6.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性

质、原因、结果有关的证明和资料。

（二）被保险人意外伤残的，保险金申请人应填写保险

金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1.保险金给付申请书；

2.保险单原件；

3.被保险人身份证明；

4.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法

鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托

书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

6.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性

质、原因、伤残程度有关的证明和资料。

争议处理

第二十三条因履行本保险合同发生争议的，由当事人

协商解决。协商不成的，提交本保险合同载明的仲裁机构仲

裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协

议的，依法向人民法院起诉。

第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合

同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港

澳台地区法律）。

其他事项

第二十五条在本保险合同成立后，投保人可以书面形

式通知保险人解除本保险合同，但保险金申请人已领取过本

保险合同项下任何保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同的，自保险人接到保险合同

解除申请书之时起，本保险合同的效力终止，保险人应当退

还未满期保险费。

第二十六条在保险期间内，经投保人与保险人双方约

定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关

内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，

本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款

或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款

为准。

第二十七条订立本保险合同时，投保人对被保险人不

具有保险利益的，本保险合同无效，保险人扣减相应手续费

后退还剩余保险费。

释义

第二十八条本保险合同具有特定含义的名词，其定义

如下：

保险金申请人：指被保险人、受益人或依法享有保险金

请求权的其他人。

周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，

自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的

不计算。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情

况。

意外伤害事故：指外来的、非本意的、突然的、非疾病

的使被保险人身体受到伤害的客观事件。猝死不属于意外伤

害事故。

其中“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍

或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死

亡。猝死的认定以医院的诊断和公安司法部门的鉴定为准。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运

河等水域进行的水下活动。

攀岩：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰

山和雪山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆

拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命

或使身体受到伤害的危险，而使自己置身其中的行为，如江

河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

特技表演：指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊职业、

活动。

无有效驾驶证，指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，

或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证，指下列情形之一：

（1）发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的

合法有效的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动号牌；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

未满期保险费：

未满期保险费=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保

险期间天数)]，经过天数不足一天的按一天计算。

手续费：指每份保险合同平均承担的保险人营业费用、

工本费、保险佣金三项之和。