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附加指定疾病及手术扩展特需医疗保险条款 2021 版(A 款)
注册号:C00017932522021072506521
第一部 总则
第一条 合同构
本附加保险合同(以下简称“本附加合同投保人的申请,经保险人同意,附加在
健康保险合(以下简称“主合同”上。主合同的条款也适用于本附加合同,若主合同与
本附加合同的条款不一致,则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止,本附加合同效力
亦同时终止。主合同无效,本附加合同亦无效
本附加合同未尽事宜,以主合同的规定为准。
除另有约定外,本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。
第二部 保障内
第二条 保险责
本附加合同扩展承保被保险人在保险期间内,因遭受外伤害(释义一)事故或在
(释义二后因患疾病在特定医疗机构(释义三)受下述一种或多种治疗项目所发生的
符合主合同约定的各项医疗费用
(一)恶性肿瘤——重度(释义四)或严重非恶性颅内肿瘤(释义五)的治疗;
(二)指定移植手(释义六);
(三)指定重大手(释义七)。
上述(一)(三)项治疗项目,可由投保人选择投保,并在本附加合同中载明,保险
人仅在投保人选择投保的治疗项目范围内承担保险责任
第三条 免赔额
本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致,具体以保单约定为准。
第四条 补偿原则和赔付标准
(一附加适用疗费偿原若被人已其他(包不限
基本保险释义、公医疗工作、保人在的任业保机构以及
依法侵权害赔任的三人)获附加同责范围疗费补偿则保
险人被保人实生的理的定医构各医疗用扣已获费用偿后
的余本附合同定进赔付社保人账部分出视人支,不于已
获得的医疗费用补偿。
(二被保以参基本保险费医份投,但参加医疗
险或公费医疗身份就诊并结算的,则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付
第五条 责任免
任何列期生的因下形之致被人发本附同约各项
疗费用,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)主合同中列明的“责任免除”事项;
(二)被保险人在非本附加合同定义的特定医疗机构就诊发生的费用。
第六条 保险金
保险是保承担付保责任高限金额由投保人保险双方
约定,并在保险单中载明。险金额一经确定,保险期间内不能进行变更
第七条 保险期间与不保证续保
本附同为证续合同险期一年不超一年且应合同
保险期间保持一致。保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保本产品,并经保险人
同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
如果保人未按约定出重新投申请并交保险,或保险人审不同重新
保,则本附加合同在保险期间届满时终止。
若保险期间届满时,本附加合同对应保险产品统一停售,或被保险人已发生保险事故
保险人将不再接受投保申请
第三部 释义
一、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到
的伤害。然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
二、等待
指自本附加合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并
在本附加合同上载明。
在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任
三、特定医疗机构
指经中华人民共和国卫生部门审核认定二级及二级以上公立院的特需医疗部、国际
部或 VIP ,以及保险人认可的医疗机构。该医疗机构必须具有系统的、充分的诊断设备,
全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。上述医疗机构
不包括观察室、联合病房和康复病房。
部分机构合上定义保险有权明清的方以除不作
特定医疗机构。具体除外名单以保险单中载明的为准。保险期间内保险人调整除外名单的
以保险人在官方正式渠道(包括但不限于官网、官微)公布或通知的名单为准
四、恶性肿瘤——重度
根据中国保险行业协会颁布的《大疾病保险的疾病定义使用规范(2020 修订版)
的定义,恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正
常组织,以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(释
义九)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health
Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版ICD-10)(释义十
的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版ICD-O-3)(释义十)的肿瘤形态
学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
1.ICD-O-3 肿瘤态学码属 0(性肿、1态未肿瘤2(位癌
和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
(1)原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内
瘤变,细胞不典型性增生等
(2)交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
2.TNM 分期(释义十一)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3.TNM 分期为 T
1
N
0
M
0
期或更轻分期的前列腺癌;
4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5.相当 Binet 分期方 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
6.相当 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.淋巴远处 WHO G1 分裂<10/50 HPF ki-67
2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤
五、严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿
瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳
头水肿或视觉受损、觉受损、部或肢体瘫痪癫痫等须由头颅断层扫描(CT)
共振检查(MRI)或正电子发射断层扫(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项
条件:
1.已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
2.已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不属于本附加合同约定的“严重非恶性颅内肿瘤”:
1.脑垂体瘤;
2.脑囊肿;
3.颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)
六、指定移植手术
指被保险人发生符合以下定义的手术治疗:
1. 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠
的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细(包
括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
2. 胰腺移植术
胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了胰腺的同种(人类)异体器官移植手术。
胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。
3. 角膜移植术
指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害,被保险人实际接受了同种(人
类)异体角膜移植手术以恢复视力。
角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角膜内皮移植术。
单纯细胞,自角膜胞移非同源角或人膜的不在
障范围内。
七、指定重大手术
指被保险人发生符合以下定义的手术治疗:
1. 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
2. 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开(含腹腔镜
下)进行的切除、置换补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术动脉指升主动
脉、脉弓降主(含主动和腹脉)不包升主、主脉弓降主
动脉的分支血管
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
3. 严重感染性心内膜炎瓣膜置换手术
被保险人因急性或亚急性感染性心内膜炎接受了瓣膜置换手术。
因其他心脏瓣膜病接受的瓣膜置换手术不在保障范围内。
4. 严重溃疡性结肠炎全结肠切除手术
被保险人因溃疡性结肠炎接受了全结肠切除手术。
部分结肠切除或因其他疾病接受全结肠切除手术不在保障范围内。
5. 破裂脑动脉瘤夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动
脉瘤夹闭手术
脑动(未)预性手颅骨手术脉瘤塞手血管术及
他颅脑手术不在本保障范围内。
八、基本医疗保险
《中华人民共和国社会保险法》规定的基本医疗保险,括城镇职工基本医疗保险、
城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗
保障项目。
九、组织病理学检
组织病理学检查是通过局部切除、取、穿刺等手术方法,患者机体采取病变组织块,
经过包埋、片后,进行病理检查的方法。过采集病变部位脱落细胞针吸取病变部位
细胞腔积分离细胞方式取病胞,成涂,进理检的方,属
于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查
十、ICD-10 ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)是世界卫生组织(WHO)
发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)是WHO
发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编
码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原位癌和非侵袭性癌3代表恶性肿瘤(原
发性)6代表恶性肿瘤(转移性;9代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)如果出现
ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准
十一、TNM 分期
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会
TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;
N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。
TNMAJCC
2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准,具体见下:
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pT
X
:原发肿瘤不能评估
pT
0
:无肿瘤证据
pT
1
:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T
1a
肿瘤最大径≤1cm
T
1b
肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT
2
:肿瘤2~4cm
pT
3
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
3a
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT
3b
:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨
pT
4
:大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT
4a
:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组
pT
4b
:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
Pt
X
:原发肿瘤不能评估
Pt
0
:无肿瘤证据
pT
1
:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T
1a
肿瘤最大径≤1cm
T
1b
肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT
2
:肿瘤2~4cm
pT
3
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
3a
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT
3b
:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨
pT
4
:进展期病变
pT
4a
中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织如喉、气管、
食管、喉反神经及皮下软组织
pT
4b
:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴
结:适用于所有甲状腺癌
pN
X
:区域淋巴结无法评估
pN
0
:无淋巴结转移证据
pN
1
:区域淋巴结转移
pN
1a
移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以
为单侧或双侧
pN
1b
:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋
巴结转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M
0
:无远处转移
M
1
:有远处转移
乳头状或滤泡状癌(分化型)
年龄<55岁
T
N
M
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55岁
Ⅰ期
1
0/x
0
2
0/x
0
Ⅱ期
1~2
1
0
3a~3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA期
4b
任何
0
ⅣB期
任何
任何
1
髓样癌(所有年龄组)
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2~3
0
0
Ⅲ期
1~3
1a
0
ⅣA期
4a
任何
0
1~3
1b
0
ⅣB期
4b
任何
0
ⅣC期
任何
任何
1
未分化癌(所有年龄组)
ⅣA期
1~3a
0/x
0
ⅣB期
1~3a
1
0
3b~4
任何
0
ⅣC期
任何
任何
1
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。