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众安在线财产保险股份有限公司
个人住院医疗保险条款 2021 版(B 款)
注册号:C00017932512021072510182
第一部 总则
第一条 合同构
本保险合同(以下简称“本合同”由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。
凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 合同的成立
投保人提出保险申请,经保险(释义一)同意承保,本合同成立。
第三条 投保人
本合的投保人为具完全民事为能力的保险本人或对被保人有险利
的其他人。
第四条 被保险
除另有约定外,初次投保时年龄为出生 30 天至 70 周岁(释义二)(含 70 岁),
能正常工作、生活且符合健康告知的自然人,可作为本合同的被保险人被保险人年 105
周岁前(含 105 岁)保险期间届满,以重新向保险人申请投保本产品并经过保险
同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
第五条 受益人
除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
第二部 保障内
第六条 保险责
本合同的保险责任包“一般医疗保险金”重大疾病(释义三)医疗保险金”
投保的保险责任一经确定,在本合同保险期间内不得变更。
(一)一般医疗保险金
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害(释义四事故或在待期释义五)后因患
疾病,在(释义六)接受治疗的,保险人对下述1-4类费用,按照本合同的约定承担
付一般医疗保险金的责任:
1. 住院医疗费
指被保险人经医院诊断必须接住院(释义七)治疗时被保险人住院期间发生的需个
人支付的、必需且合理(释义八)的住院医疗费用,包括床位费(释义九床费(释义
十)膳食(释义十一)、理费(释义十二)、重症监护室床位费、诊疗费、查检验
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(释义十三疗费(释义十四药品费(释义十五)、术费(释义十六)、
车使用(释义十七)
到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的保险人继续承担因本次住院发生
的、最高不超过本合同满期日 30 日内的住院医疗费用
2. 特殊门诊医疗费用
指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门
诊医疗费用,包括:
(1)门诊肾透析费,门诊光治疗(释义十八)费;
(2)不属于本合同约定的性肿瘤——重(释义三.1)的恶性肿瘤门诊治疗费
包括化学疗法(释义十九放射疗(释义二十)瘤免疫疗法(释义二十一)肿瘤
内分泌疗法(释义二十二)、肿瘤靶向疗法(释义二十三)的治疗费用;
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3. 门诊手术医疗费用
指被保险人经医院诊断必须接受门诊手(释义二十四疗时,被保险人需个人支付
的、必需且合理的门诊手术费用
4. 住院前后门急诊医疗费用
指被险人经医诊断须接受住治疗,在院前30日(含院当日)出院30
(含出院当日内,因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、
必需且合理的门急诊医疗费用但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用)
对于上四类费人在约定赔额依照约定付比行赔
保险于以四类的累给付额之本合约定一般保险额为,当
累计金额和达般医保险额时险人被保人在医疗险金下的
保险责任终止。
(二)重大疾病医疗保险金
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院次确诊(释义二
五)罹患本合同所定义的重大疾病,并在医院接受治疗的,保险人对下述1-4类费用,按照
本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任:
1. 重大疾病住院医疗费用
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时,被保险人住院期间发生的需
个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用括床位费、加床费膳食费理费、
重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。
到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的保险人继续承担因本次住院发生
的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费
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2. 重大疾病特殊门诊医疗费用
指被保险人在医院接受重大疾病特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的必需且合理
的重大疾病特殊门诊医疗费用,包括:
(1)门诊肾透析费;
(2)门诊恶性肿瘤——重度治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤
内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用;
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3. 重大疾病门诊手术医疗费用
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、
必需且合理的重大疾病门诊手术费用。
4. 重大疾病住院前后门急诊医疗费用
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗,在住院前30日(含住院当日)
和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时,
保险人需个人支付的、需且合理的治疗重大疾病门急诊医疗费用(但不包括重大疾病特殊
门诊医疗费用和重大疾病门诊手术医疗费用)。
对于上四类费人在约定赔额依照约定付比行赔
保险人对于以上四类费用的累计给付金额之和以本合同约定的重大疾病医疗保险金额为限
当累付金之和重大病医保险时,险人被保在重疾病疗保
险金项下的保险责任终止。
在保间内保险上述责任累计保险的总到本载明
总保险金额时,本合同终止
第七条 犹豫期
除另有约定外,本合同生效之日零时起 2 (含第 2 日)为犹豫期。此期间请投保
人认真审视本合同,如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符投保人可以在此期间提
出解除本合同,保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。
自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起,本合同即被解除,
合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请,视为投保人
的书面申请。
第八条 免赔额
本合中的免赔指被险人险期发生虽然于本保险范围
内的费用但依合同定仍由被人自承担本合予赔的金
有当险期间内因以下两况抵完毕保险人才按照承担付责
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(一)保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用包括其基本医疗保
(释义二十六)个人账户支出的医疗费用;
(二)从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围
内的医疗费用补偿。
通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定,并在本合同中载明
举例来说,假设免赔额为 10000 元,如被保险人在保险期间内未就诊过,则免赔额余
10000 元;如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为 5000 元,针对本次就诊
理赔后免赔额余额 5000 元,本次赔付为 0 ;如第二次就诊累计的“保险责任范围内医
疗费用” 8000 元,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 0 元,本次赔付为 3000 元乘以赔
付比例。由于免赔额已抵扣完毕,在该被保险人剩余的保险期间内,不再需要抵扣免赔额。
第九条 补偿原则和赔付标准
(一)本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险
公费、工单位险人内的何商险机,以依法侵权害赔责任
的第等)得医用补,则险人被保人实发生疗费扣除所获
医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付
(二)若险人基本疗保费医份投但未加基
险或公费医疗身份就诊并结算的,则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。
第十条 责任免
因下形之致被险人医疗的或如下明的费用险人
承担保险金给付责任:
(一)投对被的故杀害伤害保险意自自伤
险人时为民事能力的除;被人故犯罪者抗法采的刑强制
措施被政依法或入期间病;险人斗、酒、吸食注射品,
违反使用醉或药品被保人未嘱擅服用涂用射药;被险人
酒后、无效驾驾驶释义十七者驾无有行驶释义十八的机
动交通工具;
(二)被人所症(义二,及单中约定外疾
相关,但保时人已晓并出书可的外;待期受检但在待期
后确疾病等待药物敏、物中细菌病毒染(意外故致伤口
而生者除)或医疗致的害;科学者医认可验性者研性治
疗及生的果所的费;未治疗地权部门准的,未得治所在
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地政可或准的或药物,上述疗或药物导致续医用;
因疗释义十)胞免疗法释义一)成的疗费各类疗鉴、检
测费包括不限疗事鉴定精神定、妇胎性别、验鉴定亲子
鉴定传基鉴定;因业病释义二)医疗故(三十)导的医
疗费用;被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用;
(三)未生建进行何治经医方自买药生的
持有处方建议未在具处的医业的疗机购买、医器械医疗
耗材的费(以票据明信为准虽持医生议,疗在医疗构进
行或由非疗机取(医疗票据信息准)虽持生处,但方剂
量超过 30 天部分的药品费用性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批
的该肿瘤定药明书列明适应用法量不;临能证医嘱处方
所列肿瘤定药被保人所的恶瘤治有效被保的疾状况购买
或领恶性瘤特品已形成药(三十);名住被保人未达医
院就代诊不符院标、挂住院院病应当院而出院从医确定
出院之日起发生的一切医疗费用)
(四)肥相关袖状切除于治尿病时外)手术
或整容手术变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;被保险人怀孕
流产娩(剖腹、避、节(含)、育后通、不孕育症人工
受孕前产检查以上因导的并;牙疾病相关,视矫正术,
但因所致不受;被险人预防复、养或养、咨询健康检、
非处物、捐献器官目的医疗、保性或疾病类项发生医疗
费用镜或形眼义齿义眼义肢椅、杖、听器复性具,有非
处方器械产生用;皮环术、剥离、包气囊术、功能碍治
疗;脏瓣、人体、工关、心搏器人工、人、人食管人工
胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用;
(五)被人从合同附《殊职表》职业保险
业运可获报酬动或技,训练赛中伤;保险事或加高险运
动,潜水释义五)滑水冲浪艇、流、翔翼气球跳伞其他
高空、蹦、乘驾驶业民班机的飞器、岩(三十)、登海
3500 米以上的独立山峰爬建筑物、滑雪滑冰武术释义三十七)跤、道、
空手跆拳、拳马术赛马赛车技表(释三十(含练)替身
表演(含训练)、探险(释义三十九)或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等);
(六)被人患精神行为遗传病,性畸变形
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异常据世生组《疾有关问题际统分类(ICD-10定)
保险染艾病病患艾病(义四(但符合合同定的业原致人
类免疫缺陷病毒(HIV)感染(释义三.89)”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)
感染(释义三.90)”、“器官移植原因导致 HIV 感染(释义三.91)”不在此限);
(七)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。
第十一 保险金
保险是保承担付保责任高限同的一般医疗险金、重
大疾病医疗保险金额和总保险金额由投保人、保险人双方约定,并在本合同中载明。
保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。
第十二 保险期间与不保证续保
本合不保保合,保间为(或过一)。保险间届满,
人需要重新向保险人申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
若保险期间届满时,本合同对应保险产品统一停售,保险人将不再接受投保申请。
第三部 保险人的义务
第十三 提示和说明
订立本合同时保险人会向投保人说明本合同的内容对本合同中免除保险人责任的条
款,保险人在订立合同时应当在投保单保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意
的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明未作提示或者明确说
明的,该条款不产生效力。
第十四 保险单和保险凭
本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十五 保险金的给付
保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任
的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外
保险人将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人
达成给付保险金的协议后十日内履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有
定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后,对不
属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通
知书,并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内对其给付的数额不
能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额
后,支付相应的差额。
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第十六 索赔资料不完整通知
保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性
通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第四部 投保人、被保险人义务
第十七 交费义
本合同保险费交付方式分为一次性交付和分期交付,由投保人和保险人在投保时约定,
并在保险单上载明。
若投保人选择一次性交付保险费,投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费,保险
费交清前,本合同不生效。对合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
若投保人选择分期交付保险费,需经投保人申请并经保险人同意并在本合同中载明
费分期交付的周期。投保人未交付首期保费,保险合同不成立,保险人不承担保险责任
如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保费,许在宽限期内补交保险费
如果险人宽限发生险事,保仍按合同定赔险金除本同另
有约,如保险正常费对的保间内宽限内发险事,保人依
照合定赔保险,需减保期间有未期间保险投保已交的保
险费险人减的费之应等本合定的险费额。保人按照险合
同约付款间足付当保费且在同约的宽期内足额交当保费
的,付之起发险责范围的事,保人不担赔任;限期发生
的保险事故也不承担保险责任。
对于期间后发的保故,人不保险任。期由人与
险人协商确定,并在本合同中载明
第十八 如实告
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
投保意或重大失未前款的如知义,足响保决定
否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保意不如实知义,保对于解除发生险事不承
给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保重大未履如实义务保险的发有严响的险人
于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生
保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
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第十九 住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务
投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时,应及时以书面形式或双方认可的其
他形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或数据电
文联系方式发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十 变更批
在保险期间内投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式或双方认可的其他形式向
保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出变更本合同的申请,视为投保人
的书面申请。
第二十一条 职业或工种的变
被保险人变更其职业或工种时,投保人应于三十日内以书面形式或双方认可的其他形式
通知险人险人所变职业者工照保险人分类保范内的
险人被保人所险责自其业或变更日起并退未满保险
(释义四十一)。
被保未履条约的通务而保险的,被保所变职业
者工照保人职类在保范内的险人承担付保的责,并其职
业或工种变更之日起,按日计算退还未满期净保险费,本合同终止
第二十二条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险
的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发
生错误,保险人按照以下规定处理:
(一保人的被险人不真且真龄不合本约定龄限
的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还未满期净保险费。
(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,
保险权更并要保人交保费,给付险金按照保险与应保险
费的比例支付。
(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,
保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十三条 保险事故通知义
投保被保或者险金人知险事生后应当通知人,
书面事故生的、经和损情况故意因重大过及时,致使保险
事故质、因、程度难以定的险人无法定的,不担给保险
金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
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上述约定,不包括因不可抗力(释义四十二)而导致的迟延
第五部 保险金的申请
第二十四条 保险金的申请
保险金申请人(释义四十三)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:
(一)保险金给付申请书;
(二)保险合同凭证;
(三)保险金申请人的有效身份证件
(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,医院出具的病历资料、医学诊断书、
处方理检报告验检报告医疗原始据、用明据等保险申请
人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
(五)保申请提供其他保险的性原因关的
和资料
(六)若金申托他申请应提权委原件托人
的身份证明等相关证明文件
保险金申请人未能提供有关材料,致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无
法核实部分不承担给付保险金的责任。
在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检
查。此外,保险人应有权在法律允许情况下要求尸检,此类检验费用由保险人承担,在拒赔
的情形下,保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明收据、信息和证据而产生的
费用。
第六部 保险合同的解除、终止和争议处理
第二十五条 合同的解除
在本合同成立后,保人可以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人解除合同
保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险合同凭据;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的
效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。
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投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请,视为投保人
的书面申请。
第二十六条 合同的争议处理
因履行本合同发生的争议,当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁
机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括
港澳台地区法律
第二十七条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道
保险事故发生之日起计算。
第二十八条 效力终
发生以下情况之一时,本合同效力即时终止
(一)保险期间届满;
(二)被保险人身故;
(三)因本合同其他条款所约定的情况而终止效力
第七部 释义
一、 险人
指众安在线财产保险股份有限公司。
二、
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
三、 大疾病
1.恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、
巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(释义四十四(涵盖骨髓病
理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订(ICD-10)(释义四十五)恶性肿
瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)(释义四十五)的肿瘤形态学编
码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌
和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原,癌变,浸润,非性癌瘤细胞未基底上皮
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变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM分期(释义四十六)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
(3)TNM分期为T
1
N
0
M
0
期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病
(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病
(7发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)
或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
2.较重急性心肌梗死
急性肌梗死指于冠动脉闭塞梗阻引起分心严重的持久性血造急性
肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工
酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗
的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺
性心电图改变、生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局
部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列
至少一项条件
(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值
上限的 15 倍(含)以上;
(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的
2 倍(含)以上
(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊 6 周以后,检测左室射血分数LVEF)低于 50%
(不含);
(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖
瓣反流;
(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
3.严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,由头颅断层扫描CT)核磁
共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性
的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
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(1)一肢(含)以上肢体(释义四十七)(释义四十八)2级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障(释义四十九);
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活(释义五十)中的
三项或三项以上。
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏、肝脏、心脏、脏或小肠
的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包
括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
6.严重慢性肾衰
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡(K/DOQI)制定的指南,分期
达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是
每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
7.多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端靠近躯干端)
上完全性断离
8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭且经血清学或病毒
学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重
(2)肝性脑病;
(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
9.严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)
1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿
或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪癫痫等,须由头颅断层扫(CT)核磁共振检
查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:
(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
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下列疾病不在保障范围内:
(1)脑垂体瘤;
(2)脑囊肿;
(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症
等)。
10.严重慢性肝衰
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒(释义五十一)或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,
指经相关科医生义五十二)确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
3CDRClinical Dementia
Rating)评估结果为3分;
(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
12.深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照
拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼
机及其他生命维持系统96小时以上
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内
13.双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆释义五十三)丧失,在500赫兹1000
赫兹和2000赫兹语音频率下,均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或
听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
14.双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一
14
项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算)
(3)视野半径小于5度。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
15.瘫
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运
动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后每肢三大关节中的两大
关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下
16.心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
17.严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失临床表现为严重的认知功能
障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层
扫描CT)核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经
相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
1CDRClinical Dementia
Rating)评估结果为3分;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内
18.严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,起脑重要部位损伤,致神经系统永久性的功能障碍。
由头颅断层扫描(CT)核磁共振检(MRI)正电子发射断层扫描(PET)影像学检查
证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍
(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
19.严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,
相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动
15
中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
20.严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积
据《中国新九分法》计算。
21.严重原发性肺动脉高
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久
可逆体力能力限,病学New York Heart Association
NYHA)心功能状态分释义五十四)IV级,静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)
上。
22.严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延
髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列
至少一项条件
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
23.语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除
不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
24.重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血中性粒细胞减少及血小板减少,且须满
足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正
常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:
a.中性粒细胞绝对值<0.5×10
9
/L;
b.网织红细胞计数<20×10
9
/L;
c.血小板绝对值<20×109/L。
25.主动脉手术
16
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜
下)进行的切除、置换、补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动
脉、脉弓降主(含主动和腹脉)不包升主、主脉弓降主
动脉的分支血管
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
26.严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下
所有条件:
(1)静息时出现呼吸困难;
(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;
(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO
2
)<50mmHg。
27.严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根
据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
28.严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严
重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造
瘘术。
以上28大疾中国保险协会的《疾病险的定义使规范
(2020年修订版)中列明的疾病,以下72种重大疾病为保险人增加的疾病。
29.严重心肌病
指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭
程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活
动能力受限,不能从事任何体力活动。
30.慢性肺功能衰
慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断
并满足下列全部条件:
(1)休息时出现呼吸困难;
(2)动脉血氧分压(PaO
2
)<50mmHg
(3)动脉血氧饱和度(SaO
2
)<80%;
(4)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。
31.严重多发性硬化症
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必
17
须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指
被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
32.严重肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病,其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内
堆积过量的磷脂蛋白样物质。必须满足下列所有条件:
(1)经组织病理学检查明确诊断;
(2)实际接受了三次(含)以上(每年至少一次)全身麻醉下的全肺灌洗术治疗
(3)慢性呼吸功能衰竭,全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧,动脉血氧分压(PaO
2
<60mmHg和动脉血氧饱和度(SaO
2
)<85%。
33.严重全身性重症肌无
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别
是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足
下列所有条件
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
34.严重类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少
三个主要关节或关节组【如:(多手指)节、多足趾)关节、腕关节、双膝
关节和双髋关节】类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类IV
级的永久不可逆性关节功能障碍(生活不能自理,且丧失活动能力)。
美国风湿病学会类风湿性关节炎分级
I级:关节能自由活动,能完成平常的任务而无妨碍
II级:关节活动中度限制,一个或几个关节疼痛不适,但能料理日常生活。
III级:关节活动显著限制,不能胜任工作,料理生活也有困难
IV级:大部分或完全失去活动能力,病人长期卧床或依赖轮椅,生活不能自理。
35.脊髓血管病后遗症
指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血,导致永久性不可逆的神经系统功能损
害,表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后,仍然遗留后遗
症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
18
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
36.原发性系统性淀粉样变性
淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病,病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官。
原发性系统性淀粉样变性原因不明,通常累及肾脏和/或心脏。
被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性,并满足下列条件之一:
(1)心脏淀粉样变性,被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭,达到
美国纽约心脏病学会心功能状态分级III级,并持续180天以上;
(2)肾脏淀粉样变性,被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭,达
到尿毒症诊断标准,并持续180天以上。
继发性淀粉样变性不在保障范围内
37.破裂脑动脉瘤夹闭手
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动
脉瘤夹闭手术
脑动(未)预性手颅骨手术脉瘤塞手血管术及
他颅脑手术不在保障范围内
38.严重弥漫性系统性硬皮病
一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须
明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下
列所有标准:
(1)肺纤维化,已经出现肺动脉高压、肺心病;
(2)心脏损害,心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV
级;
(3)肾脏损害,已经出现肾功能衰竭。
下列疾病不在保障范围内:
(1)局限硬皮病;
(2)嗜酸细胞筋膜炎;
(3)CREST综合征。
39.严重冠心病
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一项条件:
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞75%以上,另一支血管管腔堵
塞60%以上;
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管管腔堵塞75%以上,其他两支血
管管腔堵塞60%以上。
19
左前的分管、旋支支血右冠脉的支血狭窄为本
障的衡量指标。
40.严重慢性复发性胰腺
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成
造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件:
(1)医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史;
(2)CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;
(3)持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。
41.植物人状态
植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自
身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须
明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。
42.重症急性坏死性筋膜
是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染可伴有毒血症、败血
症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件:
(1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
(2)病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
(3)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
43.慢性肾上腺皮质功能不全
指自身免疫性肾上腺炎(既往称特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上
腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件:
(1)明确诊断,符合以下所有诊断标准:
a.血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定,>100pg/ml;
b.血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
c.促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
(2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发
性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内。
44.严重心肌炎
指被险人因严心肌症性病变致心功能害造持续的永久不逆性心功
衰竭。必须满足下列所有条件:
(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级,或左室射
20
血分数低于30%;
(2)持续不间断180天以上;
(3)被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
45.慢性肺源性心脏病
指被险人因慢肺部病导致慢肺源性心病并引起慢性心功损害成永
不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV
级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
46.严重原发性硬化性胆管炎
为一种特发型淤胆性疾病,特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄。必须
足下列所有条件:
(1)诊断由逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)确认;
(2)持续性黄疸伴碱性磷酸酶(ALP)显著升高;
(3)出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。
47.严重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,
产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而
发展为肝硬化。必须满足下列所有条件:
(1)高γ球蛋白血症;
(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)SMA(抗平滑肌抗体)
抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体;
(3)肝脏活检确诊免疫性肝炎
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现
48.原发性骨髓纤维化(PMF)
原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点,表现为进行性贫血、脾肿大、
周血幼稚细胞等等。
被保人须经由髓活明确诊断原发性骨纤维,并满足下列有条且持
180天:
(1)血红蛋白<100g/L;
(2)白细胞计数>25×10
9
/L;
(3)外周血原始细胞≥1%;
(4)血小板计数<100×10
9
/L。
恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。
49.严重骨髓增生异常综合征(MDS)
21
骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆异常的疾病,表现为无效造血、
难治性血细胞减少,有转化为急性髓系白血病的风险。
被保险人须经由外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征,并且满足下列所有
条件:
(1)根据WHO分型,分型为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);
(2)骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统(IPSS-R)分≥3,属于中
危及以上组。
50.严重急性主动脉夹层血肿
指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后,高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂,以致
主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需有典型
的临床表现并通过电脑断层扫描(CT)磁共振扫(MRI)磁共振血管检验法(MRA)
血管扫描等检查明确诊断,在急性期内(发病两周内实际接受了传统或微创开胸或开腹
主动脉手术。
慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围内。
51.严重缩窄性心包炎
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞,形成
一个纤维瘢痕外壳,使心脏和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被
明确诊断并且满足下列所有条件
(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,并持续180天以上;
(2)已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术。
a.胸骨正中切口
b.双侧前胸切口
c.左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
52.心脏粘液瘤手术切除
指为了治疗心脏粘液瘤,实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。
经导管介入手术治疗不在保障范围内。
53.严重心脏衰竭CRT心脏同步治疗
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭,被保险人实际接受了CRT治
疗,以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件:
(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能III级或IV级;
(2)左室射血分数低于35%;
(3)左室舒张末期内径≥55mm;
22
(4)QRS时间≥130msec;
(5)药物治疗效果不佳,仍有症状。
54.完全性房室传导阻滞
指因慢性心脏疾病导致III度或完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激
动不能正常地传导到心室,造成心室率过于缓慢,出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕
厥、阿-斯综合征。必须明确诊断并且满足下列所有条件:
(1)患有慢性心脏疾病;
(2)曾经有晕厥、阿-斯综合征发作;
(3)心电图表现为持续室性逸搏心律,心室率持续低于40次/分;
(4)已经植入永久性心脏起搏器。
55.头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术
多发性大动脉(高安氏动脉炎)是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉
疾病,表现为受累动脉狭窄或闭塞头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动
脉型(I型),又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际
接受了经胸部切开进行的无名动脉(头臂干)、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。
56.肺淋巴管肌瘤
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病,其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平
滑肌细胞和血管周上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列全部条件:
(1)经组织病理学检查明确诊断;
(2)CT显示双肺弥漫性囊性改变;
(3)肺功能检查显示FEV1和DLCO(CO弥散功能)下降;
(4)动脉血气分析显示低氧血症。
疑似肺淋巴管肌瘤病除外。
57.严重肺结节病
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病,可侵犯全身多个器官,以肺和淋巴结受累最为
常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件
(1)肺结节病的X线分期为IV期,即广泛肺纤维化;
(2)久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,床持续180天动脉血氧分压(PaO
2
<50mmHg
和动脉血氧饱和度(SaO
2
)<80%。
58.非阿尔茨海默病致严重痴呆
指因尔茨海默以外脑的器质疾病造成功能竭导致永久不逆性严重
呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完
全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上日常生活必须持续受到
23
他人监护。
导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内
59.进行性核上性麻痹
进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病,临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、
帕金森综合征等被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的
三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。
60.亚急性硬化性全脑炎
是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白
质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件:
(1)必须由三级医院诊断,临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白
升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高;
(2)被保险人出现运动障碍,永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本
日常生活活动中的三项或三项以上。
61.进行性多灶性白质脑
是一种亚急性脱髓鞘脑病,常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件
(1)根据脑组织活检确诊;
(2)永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或
三项以上。
进行性多灶性白质脑病必须在生前诊断,尸检诊断不作为理赔依据。
62.丧失独立生活能力
指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独立生活能力,无法独立完成基
本日常生活活动中的四项或四项以上。
被保险人申请理赔时年龄必须在6周岁以上。
63.脊髓灰质炎后遗症
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或
呼吸力。脊髓质炎必须明确断。本合对脊灰质造成经系功能害导
致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失(释义五十五)的情况予以理赔
64.脊髓内肿瘤
指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件
(1)被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗;
(2)手术180天后遗留下列神经系统损害,无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
a.移动:自己从一个房间到另一个房间;
24
b.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。
65.脊髓空洞症
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异
常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症,表现为延髓麻痹。
髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍,存在持续至少180天以上
的神经系统功能缺失并满足下列条件之一:
(1)延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难;
(2)双手萎缩呈“爪形手”,肌力2级或以下
66.严重哮喘
严重哮喘诊断必须明确诊断,并且满足下列标准中的三项或三项以上:
(1)过去两年中有哮喘持续状态(哮喘发作持续24小时以上不能缓解)医疗病史;
(2)身体活动耐受能力显著且持续下降(轻微体力活动既有呼吸困难,至少持续6个月
以上);
(3)慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形;
(4)持续每日口服皮质类固醇激素(至少持续六个月以上)。
67.严重强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎
必须明确诊断并且满足下列所有条件:
(1)严重脊柱畸形;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
68.开颅手术
指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂,被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开
术,以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。
颅骨手术膜下肿清、硬血肿、未裂动预防术、
脉瘤手术血管术、骨切或切压术脑积脑脊流手、经骨肿
瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。
69.系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症
系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身
抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合WHO诊断标准
定义III型或III型狼疮性肾的系红斑,并且临现肾衰竭到尿
25
毒症期
其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围內。
70.席汉氏综合征
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和
体分泌激素不足,造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件:
(1)产后大出血休克病史;
(2)严重腺垂体功能破坏,破坏程度>95%;
(3)影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失;
(4)实验室检查显示:
a.垂体前叶激素全面低下;
b.性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下(包括生长激素、甲状腺素、肾上
腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素);
(5)需要终身激素替代治疗以维持身体功能,持续服用各种替代激素超过一年。
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内。
自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
71.神经白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、
眼炎及皮肤损害,可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。及神经系统损害的
塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能
损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活
动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
72.严重幼年型类风湿关节炎
幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎,其特点为在高热和系统性病征出
现数月后发生关节炎。
本合对实受了关节关节手术的严的幼类风湿节炎
以理赔
73.重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术
指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎,并实际接受了外科剖腹直视手术治疗
进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除
腹腔镜手术治疗不在保障范围内。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。
26
74.溶血性链球菌感染引起的坏疽
由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和深层组织的坏死。必须满足
下所有条件:
(1)细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌;
(2)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
75.因疾病或外伤导致智力缺陷
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低(智力低于常态或智力残疾。根据智商
(IQ)智力低常分为轻度(IQ50-70)中度(IQ35-50)重度(IQ20-35和极重度(IQ<20)
智商70-85为智力临界低常,不在本保障范围内。商的检测必须由保险人认可的专职心理
测验作者进行验工作者持有心理专业委员格认。根被保
险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力量表)。
理赔时必须满足下列全部条件:
(1)被保险人大于或等于六周岁;
(2)儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低下;
(3)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常(轻度、中度、
重度或极重度);
(4)被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。
76.严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,必须满足以下所有条件:
(1)至少切除了三分之二小肠
(2)完全肠外营养支持3个月以上
77.严重瑞氏综合
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍,引起短链脂肪酸、氨升高,
造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏活检是确
的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊,并符合下列所有条件:
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据;
(2)血氨超过正常值的3倍;
(3)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第3期。
78.急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
一种表现为无心脏衰竭的肺水肿,为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症,造成多
器官衰竭,死亡率高。
急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断并有所有以下临床
据支持:
27
(1)急性发作(原发疾病起病后6至72小时);
(2)急性发作的临床症状体征,包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍
白及辅助呼吸肌活动加强(点头呼吸、提肩呼吸);
(3)双肺浸润影
(4)PaO
2
/FiO
2
(动脉血压分压/吸入气氧分压)低于200mmHg;
(5)肺动脉嵌入压低于18mmHg
(6)临床无左房高压表现。
79.溶血性尿毒综合征
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血肾功能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综
合征必须由血液和肾脏专科医师诊断,并且符合所有以下条件:
(1)实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜;
(2)因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。
任何感染的溶性贫如:免疫血性血、细胞陷有
的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等,不在本合同保障范围内。
80.严重登革热
登革热是由登革热病毒引起的急性传染病为一种自限性疾病,通常预后良好。本合
仅对严重的登革热给予保障,被保险人的登革热必须满足下列所有条件
(1)根据《登革热诊疗指南(2014版)》诊断的确诊病例;
(2)出现下列一种或多种严重登革热的临床表现
a.血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难;
b.严重出血:消化道出血阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿(不包括皮下
出血点);
c.严重器官损害或衰竭:肝脏损伤(ALT或AST>1000IU/L)、ARDS(急性呼吸窘迫综合
征、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病
81.危重手足口病
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手足、腔等部位的斑
疹、疱疹。
危重手足口病必须满足下列所有条件:
(1)病原学检查确诊为手足口病;
(2)伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心脏衰竭;
(3)接受了2周以上的住院治疗
82.意外导致重度面部烧
指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%。
28
体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身体表面积的3%。面部面积不包
括发部和颈部
83.失去一肢及一
被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失必须满足下列所有
件:
(1)一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端靠近躯干端)以上完全性断离;
(2)一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
a.眼球摘除;
b.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
c.视野半径小于5度。
除眼球摘除以外,被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上并且提供理赔当时的视
力丧失诊断及检查证据。
84.艾森门格综合
指一组先天性心脏病发展的后果特点为进行性肺动脉高压所致的动脉阻塞性病变,
称为肺动脉高压性右向左分流综合征。必须满足下列全部条件:
(1)缺氧、青紫、杵状指;
(2)静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg;
(3)已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状
态分级IV级。
本疾受本第十责任中关“遗疾病先天形、或染
异常”的限制。
85.室壁瘤切除手
指因心肌梗死导致室壁瘤,实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗。
86.丝虫感染所致严重象皮病
指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III
期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。
87.克-雅氏病(CJD)
CJD是一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变
化。本病须经三级医院的专科医根据WHO诊断标确诊断,并且被保险人永久不可逆
失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
88.埃博拉病毒感
指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资
质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,必须满足以下所有条件:
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(1)实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;
(2)存在持续30天以上广泛出血的临床表现。
埃博拉病毒感染疑似病例,在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内。
89.职业原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染
被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业在其常规职业工作过程中遭遇外伤,
者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。必须满足下列全部
条件:
(1)感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中;
(2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告该报告必须显
被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性;
(4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。
职业列表:
医生(包括牙医)
护士
医院化验室工作人员
医院护工
救护车工作人
助产士
警察(包括狱警)
消防人员
在任何治愈艾滋(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发
的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
任何因其他传播方式(包括:输血、性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在本合
同保围内保险须拥获得使用被人的有血样本利和够对些样
本进行独立检验的权利。
保险担本病责不受同第责任中“被保感染病病
患艾滋病”的限制。
90.输血原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染
被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准
被确诊为艾滋病(AIDS)期。满足下列全部条件:
(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人因输血而感染HIV;
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者
法院终审裁定为医疗责任;
(3)受感染的被保险人不是血友病患者。
在任何治愈艾滋(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发
的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
30
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在本合同保
范围保险必须获得使用被险人有血样本权利够对些样进行
独立检验的权利
保险担本病责不受同第责任中“被保感染病病
患艾滋病”的限制。
91.器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感
被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:
(1)在等待期满保障起始日之后,被保险人接受器官移植,并因此感染HIV;
(2)实施器官移植的医院为三级医院;
(3)实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自HIV感染者。
在任何治愈艾滋(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发
的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
保险担本病责不受同第责任中“被保感染病病
患艾滋病”的限制。
92.胰腺移植术
胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了胰腺的同种(人类)异体器官移植手术。
胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。
93.严重创伤弧菌感染截
因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害。必须满足下列所有条件
(1)近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史;
(2)病原学检查证实致病菌为创伤弧菌;
(3)出现脓毒败血症或休克;
(4)受感染肢体(一肢体或多肢体)自腕关节或踝关节近端截肢
94.角膜移植术
指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害,被保险人实际接受了同种
类)异体角膜移植手术以恢复视力。
角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角膜内皮移植术。
单纯细胞,自角膜胞移非同源角或人膜的不在
障范围内。
95.嗜铬细胞瘤
指发在肾上腺肾上外嗜铬组的以分泌多的茶酚胺为表现神经分泌
瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断,并且满足以下所有条件:
(1)临床有高血压症候群表现
31
(2)已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。
96.严重结核性脑膜炎
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需满足以下全部条件:
(1)出现颅内压明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿;
(2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;
(3)昏睡或意识模糊;
(4)视力减退、复视和面神经麻痹。
97.严重巨细胞动脉炎
巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、动脉炎、肉芽肿性动脉炎,须经保险人认可医院的专科
医师明确诊断并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指单眼视力
永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或者摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算)
(3)视野半径小于5度。
98.多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。必须满足下列所有条件:
(1)骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改变;
(2)至少存在下列一项:
a.异常球蛋白血症;
b.溶骨性损害。
孤立性骨髓瘤不在本保障范围内。
99.狂犬病
指狂犬病毒所致的急性传染病,人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、
风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊断。
100.皮质基底节变性
指一种慢性进展性神经变性疾病,以不对称发作的无动性强直综合征失用、肌张力障
碍及姿势异常为其临床特征。经临床医生明确诊断,被保险人自主生活能力完全丧失,
法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。
四、 外伤害
指以外来的、突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到
的伤害。然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
五、 待期
指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本
32
合同上载明。
在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任
六、
指经华人民共国卫部门审核定的二级级以的公院或保险认可
医疗机构,且仅限于上述医院的普通部包括如下机构或医疗服务:
1. 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A
级病房
2. 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构
3. 休养、戒酒、戒毒中心。
该医须具统的充分断设全套手术备及提供四小
的医疗与护理服务的能力或资质。
七、
指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程,并正式办理入出
院手续,包含日间住院(指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床
但不过夜的方式接受的医疗)。但不包括下列情况:
1.被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住
2.被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住
3.被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;
4.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗但遵医嘱到外院接
受临时治疗的除外;
5.被保险人住院体检;
6.挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院
期间非24时在在院。具现包住院间连若干无任疗,发生
护理费、诊疗费、床位费等情况。
八、 需且合理
1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗
费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核如果被保险人对
审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)由医生开具的处方药;
33
(4)非试验性的、非研究性的项目;
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核
结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
九、 位费
指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用(不包括单人病房、
套房庭病位费每日额由人与人在订立同时商确并在
本合同中载明。
十、 床费
指未满 18 岁的被保险人在住院治疗期间,根据合同约定赔偿其合法监护(限一人)
在医院留宿发生的加床费;或女性被保险人在住院治疗期间,根据合同约定赔偿其一周岁以
下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
十一、 膳食费
指住院期间根据医生的嘱咐,由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送
的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内;根据各医疗机构的惯例,可以作为独立的款项、
也可以合并在病房费等其他款项内。
十二、 护理费
指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
十三、 检查检验费
指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发
生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥
镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等
十四、 治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费
和医疗器械使用费以及消耗品的费用,具体以就诊医院的费用项目划分为准。
本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。
物理是指人工理因如光、磁等)治疗,具法包
电疗、光疗、磁疗、热疗等
中医是指疗疾为目被保接受有相资格生实针灸
疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗;
其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗
十五、 药品费
指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发
34
的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用
包括养补药品免疫能调类药美容肥类药品防类品,滋补
类中,即提高免疫为主用途使的中药及成药括但限于参、
阿胶鹿角胶龟鹿胶、板胶鳖甲马宝珊瑚玳瑁虫夏、藏花、
羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
十六、 手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、
术材料费、术中用药费术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的
费用和获取器官过程中的费用。
十七、 救护车使用费
指为救生命由救中派出的救车费用及据医建议发生的医转诊程中
医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。
十八、 激光治
指由于糖尿病并发症导致的视网膜病变所需接受的激光治疗
十九、 化学疗
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制
癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行
的静注射化疗所指的化法使的药符合法律规要经过国国
家药品监督管理局批准用于临床治疗。
二十、 放射疗
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和
杀灭细胞为目而进行的治疗所指放疗被保人根嘱,院的专门
科室进行的放疗
二十一 肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细
胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。合同所指的肿瘤免疫治疗使用的药物
需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。
二十二 肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制
癌细的生长。本合指的内分疗使药物符合律、规要经过国国
家药品监督管理局批准用于临床治疗。
二十三 肿瘤靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有
35
定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细
胞的法。本合指的靶向使用物需合法、法要求过中家药
监督管理局批准用于临床治疗。
二十四 门诊手
手术指被保险人因疾病或意外伤害,为治疗疾病、救生命而施行的手术,是外科医生
用手术刀、手术剪、针线等医疗器具在病人身体进行切除合等治疗的方法;但不包括
检、穿刺、造影等创伤性检查,康复性手术,激光、冷冻、光动力、电灼疗法等物理治疗
二十五 初次确
指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效之日
起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材
日期,未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶
性肿瘤确诊日期。
二十六 基本医疗保险
《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、
城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗
保障项目。
二十七 无有效驾驶证驾
被保险人存在下列情形之一者:
1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满
2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
3.实习期内驾驶公共汽车、运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者
放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
4.持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业
客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6.依照法法规或公机关交通理部有关规定允许驾驶动车的其情况
车。
二十八 无有效行驶证
指下列情形之一:
1.机动车被依法注销登记的;
2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工
具;
3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
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二十九 既往症
指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
1.本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
2.本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
3.本合同生效前,医生已有明确诊断,但未予治疗;
4.本合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学
常识应当知晓
三十、 基因疗
指通过各种手段修复缺陷基因,以实现减缓或治愈疾病目的的技术。
三十一 细胞免疫疗法
指通过采集人体免疫细胞,体外进行扩增和功能鉴定,然后向患者转输,达到杀灭血
液及组织中的病原体、