附件3-4
信美相互 A 款疾病定额给付医疗保险条款
阅 读 指 引
本阅读指引有助于您理解条款,对本合同内容的解释凡条款已有约定的,以条款约定为准。
........................................
您拥有的重要权
....................................................................1.5
利............................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 . 1
您应当特别注意的事项
期............................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . 4
任...........................................................................2
. 1
们...........................................................................4
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.. . . . . . . . .... . . . . . .... . . . . . . . . ..... . . . . .... . . . . . .... . . . . . . 5 . 1
务............................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 . 4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款
条款目
1. 我们保什么
1.1 投保范围
1.2 基本保险金额
1.3 保险期间
1.4 等待期
1.5 保险责任
2. 我们不保什么
2.1 责任免除
3. 如何交纳保险费
3.1 保险费的交纳
3.2 宽限期
6.4 明确说明与如实告知
6.5 我们合同解除权的限制
6.6 年龄性别错误
6.7 未还款项
6.8 合同内容变更
6.9 联系方式变更
6.10 争议处理
6.11 合同终止
7. 释义
7.1 基本医疗保险
7.2 公费医疗
7.16 探险
7.17 武术比赛
7.18 特技表演
7.19 感染艾滋病病毒或患艾滋
7.20 毒品
7.21 遗传性疾病
7.22 先天性畸形、变形或染色体
异常
7.23 保险费约定交纳日
7.24 周岁
信美相互[2021]医疗保险 007
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3.3 续保
4. 如何领取保险金
4.1 受益人
4.2 保险事故通知
4.3 保险金申
4.4 保险金给
4.5 诉讼时效
5. 如何退保
5.1 您解除合同的手续及风险
6. 其他需要关注的事项
6.1 合同构成
6.2 合同成立及生效
6.3 投保年龄
7.3 意外伤害
7.4 政府主办补充医疗
7.5 化学疗法
7.6 放射疗法
7.7 肿瘤免疫疗法
7.8 肿瘤内分泌疗法
7.9 肿瘤靶向疗法
7.10酒后驾驶
7.11 无合法有效驾驶证驾驶
7.12 无合法有效行驶证
7.13 机动
7.14 潜水
7.15 攀岩
7.25 有效身份证件
7.26 复利
7.27 未满期净保险费
信美人寿相互保险社
信美相互 A 款疾病定额给付医疗保险条款
在本条款中“您”指投保人,“我们”“保险公司”“保险人”均指信美人寿相互保险社,“本合同”
产品”均指投保人与我们之间订立的“信美相互 A 款疾病定额给付医疗保险合同,投保人、被保险人的
姓名在保险单上载明。
1.
1.1
投保范
凡已经参医疗保险 7.1)或公费医疗(见 7.2)并且符合承保
件者,均可作为被保险人。
1.2
基本保险金额
本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定,并在保险单上载明。
1.3
保险期
本合同的保险期间为 1 年,自本合同生效日零时开始,到保险期间终止 24
时止。
1.4
等待期
自本合同生效之日起 90 日(含第 90 日)为等待期。
被保险人在等待期内非因外伤(见 7.3)在医院接受住院治疗(无论该
住院是否延续至等待期后住院前后门急诊治疗(无论该住院是否延续
等待期后)、特殊门诊治疗或门诊手术治疗的,我们不承担保险责任。
您为被保险人续保的或被保险人因意外伤害导致保险事故的无等待期。
1.5
保险责
在本合同保险期间内,我们承担下列保险责任
1.5.1
疾病治疗津贴保
险金
被保险人因意外伤害或在等待期后非因意外伤害在医院接受住院治疗、住院
前后门急诊治疗、特殊门诊治疗或门诊手术治疗,对于在医院治疗期间发生
的合理且必需的医疗费用(以下简称“医疗费用”经过基本医疗保险或公
费医疗结算后,个人自付的医疗费用累计金额达到人民币 5 万元的,我们按
照本合同的基本保险金额给付疾病治疗津贴保险金,本合同终止
个人自付的医疗费用是指被保险人发生的医疗费用扣除基本医疗保险、公费
医疗、府主办补充医疗(见 7.4)报销金额及自费金额后剩余的费用。
被保险人接受住院治疗且在保险期间届满时治疗仍未结束的,该次住院治疗
延续至保险期间届满日次日起 30 日内的住院发生的合理且必需的医疗费用,
经过基本医疗保险或公费医疗结算后需个人自付的医疗费用,计入个人自付
的医疗费用累计金额。
对于被保险人发生的医疗费用如未经基本医疗保险或公费医疗结算,则该
医疗费用不计入个人自付的医疗费用累计金额
1.5.2
医院
本合同的医院指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)的国务院卫生
门医以上
通部(不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房,不包括以康复、
理、疗养、戒酒、戒毒或类似功能为主要功能的医疗机构以及无相应医护
员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
1.
1.5.3
住院
本合同的住院指被保险人入住医院的正式病房进行治疗,并正式办理入出院
手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院以及被保险人未达到入
院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形。其中挂
床住院指被保险人非治疗需要,一次离医院 12 小时以上,视为自动离
医院,我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给
付责任。
1.5.4
住院前后门急诊
治疗
本合同的住院前后门急诊治疗指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗,
住院 7 日(含住院当日)和出院 30 日(含出院当日)内,因与该
院相同原因而接受的门急诊治疗
1.5.5
特殊门诊治疗
本合同的特殊门诊治疗包括:
(1) 门诊肾透析;
(2) 门诊恶性肿瘤治疗,包化学疗法 7.5疗法 7.6)
肿瘤疗法(见 7.7)瘤内泌疗(见 7.8)瘤靶疗法
(见 7.9)
(3) 器官移植后的门诊抗排异治疗。
1.5.6
合理且必需
本合同的合理且必需指符合通常惯例且医学必需。
符合通常惯例指医疗费用与接受医疗服务所在地通行治疗规范通行治疗方
法、平均医疗费用价格水平一致
医学必需指医疗费用符合下列所有条件:
(1) 治疗意外伤害或疾病所必需的项目;
(2) 不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3) 由医生开具的项目;
(4) 非试验性的、非研究性的项目;
(5) 与接受医疗服务所在地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否合理且必需由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;
如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或权威
医学专家进行审核鉴定。
2.
2.1
责任免
因下列第(1)至第(9)项情形之一导致被保险人接受治疗的我们不承担
给付疾病治疗津贴保险金的责任,本合同继续有效:
(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2) 被保险人故意自伤、自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的
除外)、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3) 被保险人挑衅或故意行为导致的打斗、被袭击、被谋杀
(4) 被保险人酒后 7.10)无合有效驶证(见 7.11)
或驾驶无合法有效行驶证(见 7.12)的机动(见 7.13)
(5) 被保险人从事下列高风险运动潜水(见 7.14)跳伞攀岩(见 7.15)
驾驶滑翔机或滑翔伞探险(见 7.16)、摔跤、武术比赛(见 7.17)
特技表(见 7.18)、赛马、赛车;
(6) 不孕不育治疗、人工受孕、怀孕(含宫外孕)、分娩(含剖腹产)、流
产、堕胎、避孕、节育(含绝育、产前产后检查;
(7) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.19)、性病、精神和行
障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类
(ICD-10)》为准)
(8) 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品(见 7.20)未遵医嘱私自服用
涂用、注射药物;
(9) 遗传性疾病(见 7.21)先天性畸形、变形或染色体异(见 7.22)
3.
3.1
保险费的交纳
费方定,
明。您应当在每个保险费约定交纳(见 7.23)交纳保险费。
3.2
宽限期
分期交纳保险费的,在交纳首期保险费后,如果您到期未交纳续期保险费,
自保险费约定交纳日的次日零时 60 保险费交纳的宽限期。宽限期
发生的保险事故,我们仍承担保险责任,在给付保险金时会扣除欠交的保
险费。
如果您在宽限期内未交纳保险费,则自宽限期满日的 24 时起,合同终止,
但本合同另有约定的除外。
3.3
续保
本产品不保证续保,本产品保险期间为一年。保险期间届满,投保人需要重
新向保险公司申请投保本产品经保险人同意,交纳保险费,获得新的保
险合同。续保的合同自本合同期满日次日零时起生效,保险期间在保险单
上载明。每次续保,均按前述规则类推。
如果我们做出不同意您继续投保本合同决定的,我们将向您发出通知,自本
合同期满日的 24 时起,本合同终止。
当发生下列情形之一时,我们不再接受续保:
(1) 被保险人的年龄超过 70 周岁(见 7.24)
(2) 因条款所列其他情况导致本合同终止
(3) 本产品统一停售。
4.
4.1
受益人
除另有约定外,本合同的受益人为被保险人本人。
4.2
保险事故通知
您或受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。故意或因重大
失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们
对无法确定的部分不承担给付保险金的责任但我们通过其他途径已经及时
及时不影
事故的性质、原因、损失程度的除外。
4.3
保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
疾病治疗津贴保
险金
疾病治疗津贴保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书并须提供
下列证明和资料:
(1) 申请人的有效身份证件(见 7.25)
(2) 医院出具的完整病历资料(包括门急诊病历、诊断证明书、住院病历
或出院小结以及相关的检查报告
(3) 医院出具的被保险人的医疗费用发票、医疗费用明细清单;
(4) 经基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗结算凭证;
(5) 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料
特别注意事项
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证
明和资料。
4.4
保险金给付
我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后, 5 日内作
出核定;情形复杂的, 30 日内作出核。对属于保险责任的,我们在
受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款约定义务的,属于保险责任的,除支付保险金外,应
人因定的
7.26)计算,且我们确定的利率不低于中国人民银行一年期居民定期储蓄存
款利率。不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 内向受益人发出
拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到领取保险金申请书及有关证和资料之日起 60 内,对给付保
险金的数额不能确定的,将根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;
我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
4.5
诉讼时
权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或应当知道
保险事故发生之日起计算。
5.
5.1
您解除合同的手
续及风
如果被保险人未发生保险事故并且您要求解除本合同,请填写解除合同申请
书并提供您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止们自收到解除合同申请书
之日起 30 日内向您退还本合同终止时的未满期净保险费(见 7.27)
您解除合同会遭受一定损失。
6.
6.1
合同构
本合同包括本保险条款、保险单、投保单、与本合同有关的投保文件、合法
有效的声明、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
6.2
合同成立及生效
您提出保险申请且我们同意承保,合同成立。本合同的成立日、生效日以
保险单载明的日期为准。本合同生效,我们开始承担保险责任。保险费约定
交纳日依据本合同的生效日为基础进行计算。
6.3
投保年
投保年龄指您投保时被保险人的年龄,以周岁计算。
6.4
明确说明与如实
告知
订立本合同时,我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责
任的条款,我们在订立合同时应当在投保单或保险单上作出足以引起您注意
的提示,对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示
或明确说明的,该条款不产生效力。
我们会就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务,足以影响我们决
定是否同意承保或提高保险费率的,我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们
不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,
对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当
向您退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;
生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
6.5
我们合同解除权
的限制
前款约定的合同解除权,自我们知道有除事由之日起,超过 30 不行使
而消灭。
6.6
年龄性别错误
您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在
投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1) 您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合我们规定的投
保年龄限制的,我们有权解除本合同。对于解除本合同的,本合同自
解除之日起终止,们向您退还本合同终止时的未满期净保险费。
于本合同解除前发生的保险事故,们不承担给付保险金的责任。
们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的约定;
(2) 您申报的被保险人年龄或性别不真实致使您实交保险费少于应交保
险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故,
在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付;
(3) 您申报的被保险人年龄或性别不真实致使您实交保险费多于应交保
险费的,我们向您无息退还多收的保险费。
6.7
未还款
我们在给付各项保险金、退还未满期净保险费或返还保险费时如果您有欠
或其欠款
付。
6.8
合同内容变更
在本合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变
更本合同的,应当由我们出具批单,或由您与我们订立书面的变更协议。
6.9
联系方式变更
为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址、邮箱或联系电话等联系方式
变更时,请以书面形式或双方认可的其他形式及时通知我们。果您未以书
面形式或双方认可的其他形式通知我们,们按本合同载明的最后住所、
讯地址或邮箱发送的有关通知,均视为已送达给您。
6.10
争议处
本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过
仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。
6.11
合同终
发生下列情况之一时,本合同终止:
(1)被保险人身故;
(2)在本合同有效期内解除本合同;
(3)本合同保险期间届满;
(4)因本合同其他条款约定情形而终止。
7.
7.1
基本医疗保险
指包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政
府举办的基本医疗保障项目。
7.2
公费医
公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障
制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗及
预防服务。
7.3
意外伤
指以外来的发的、本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因导致
的身体伤害,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能碍或其他原因在出现症状 24
时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定
为准。
7.4
政府主办补充医
政府主办补充医疗包括城乡居民大病保险、城镇职工大病保险、城镇居民大
病保险、城镇职工大额医疗保险、新农合大病保险、公务员医疗补助、城乡
居民补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险等
7.5
化学疗
指针对于恶性肿瘤的化学治疗化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌
细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保
险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗。
7.6
放射疗
指针对于恶性肿瘤的放射治疗放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组
织,以杀死癌细胞制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指
的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗。
7.7
肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性
和对效应细胞杀伤的敏感性,发和增强机体抗肿瘤免疫应答并应用免疫
细胞和效应分子输注宿主体内协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长
本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律法规要求并经过国家食品药品
监督管理总局批准用于临床治疗
7.8
肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌
细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规
要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
7.9
肿瘤靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,
利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性
的运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗的药物需具有
国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或进口药品注册证书医药产品
注册证书。
7.10
酒后驾
指经检测或鉴定,发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量
达到或超过一定的标准,安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路
交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.11
无合法有效驾驶
证驾驶
指下列情形之一:
(1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或认可的驾驶资格证书;
(2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4) 驾驶证已过有效期。
7.12
无合法有效行驶
事故动车
进行登记并领取机动车行驶证或临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之
一:
(1) 未办理行驶证或行驶证在申办过程中
(2) 机动车行驶证被依法注销登记;
(3) 未在
验。
7.13
机动车
指以动力装置驱动或牵引,上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进
行工程专项作业的轮式车辆。
7.14
潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.15
攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.16
探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故
意使自己置身于其中的行为江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹
至的原始森林等活动。
7.17
武术比
指两人或两人以上对抗性柔道空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及
使用器械的对抗性比赛。
7.18
特技表
指进行马术、杂技、驯兽等表演
7.19
感染艾滋病病毒
或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷
病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床
症状或体征的为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的
为患艾滋病。
7.20
毒品
指中华人民共和国刑法规定的片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)吗啡
大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神
药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的
处方药品。
7.21
遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的
疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.22
先天性畸形、变
形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、形或染色体异常。先天性畸形、变形和
染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类》
十次修订版(ICD-10)确定。
7.23
保险费约定交纳
保险合同生效日在每月、每季、每半年或每(根据交费方式确定)的对应
日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
7.24
周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,
每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
7.25
有效身份证件
民共身份
的证件,如:居民身份证及中华人民共和国政府主管部门颁发或认可的有效
护照或其他身份证明文件。
7.26
复利
本合同采用日复利,即每一日的利息计入下一日的本金并以此为基数计算下
一日的利息。利计算的公 A=P×(1+r
1
)×1+r
2
)×…×(1+r
n
式中 A 代表本金与利息之和,P 代表本金,r
i
代表第 i 日的利率n 代表日数。
7.27
未满期净保险费
如果择一性交险费本合满期保险计算式为 GP×
(1- 35%)×(1- m)。其中,GP 为您已交纳的本合同的保险费,m 指本
合同保险期间内所包含的天数,n 从本合同生效之日至本合同终止之日实
际经过的天数(不足一天的按一天计)
如果您选择分期交纳保险费,本合同未满期净保险费的计算公式为 GP(1-
35%)×(1- n*÷m*)。其中,GP*为您已交纳的当期保险费,m*指从当期保
险费约定交纳日至下一期保险费约定交纳日(不含)之间所包含的天数,n*
指从当期保险费约定交纳日至本合同终止之日实际经过的天数不足一天的
按一天计)