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中国平安财产保险股份有限公司
平安产险附加意外伤害医疗保险条款
注册编号:C00001732522021042349031
总则
第一 本附加保合同须附于各种意外伤保险合同健康保合同以下简称
“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本
附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定
应采用书面形式。
若主合同本附险合的条互有,则以本保险的条为准
本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。
第二条 除另有约定外,本附加保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。
保险责
第三条 保险期间内被保险人遭受意外伤害事故并因此在符合本附加保险合同释义
的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,对于被保险人自事故发生之日起一百八十日
实际生的由被险人自行担的照当医疗保险他公医疗管部
定可销的需且合理的医用,人按保险单载免赔及给比例付意
外医疗保险金。
其中针对两种况,保人险人别约免赔和给例,保险
中载明
1. 有社保:被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障,且在申请理赔时已经从基本
医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿
2. 无社保:被保险人申请理赔时未享有基本医疗保险或公费医疗保障,或没有从基本
医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿
被保险人因意外伤害或疾病住院治疗之期间,自入院日起至出院日止,但若因同一原
再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过三十天视为同一次住院被保险人无论一次
或多次遭受意外伤害事故,保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给
金额被保的意伤害医疗金额限,给付金额到意害医保险金额
时,对被保险人保险责任终止。
对于等待期后本保险合同到日前发生且延续至本保合同到期后九十日
(若险合有约的,以保载明准)住院治,对于必且合理的住院医疗
费用,保人均按上约定给意外伤害疗保险金计给额达到意伤害
保险金额时,对被保险人的保险责任终止。
补偿原
第四条 本保险合同遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其所参
加的本医险、费医疗、居民病保除本产品外的商业险、其他
政府构或会福机构、公善机、第责任人等他任径取医疗费用
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补偿总额,以被保险人实际发生的医疗费用金额为限。
责任免
第五条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人发生疾病、药物过敏、中暑、猝死;
(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术
(七)核爆炸、核辐射或核污染;
(八)被保险人犯罪或拒捕;
(九)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。
第六 被保在下期间伤害导致费用出的保险也不担给
险金责任:
(一被保发生外伤事故其所国家地区战争事行、暴
或武装叛乱期间
(二)被保险人主动吸食或注射毒品影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
第七条 下列费用,保险人不承担给付保险金责任:
(一险单发地医疗险或他公疗管理部定的项目自费
品费用
(二)因任何原因造成的椎间盘膨出和突出而造成被保险人支出的医疗费用;
(三)因妊娠、流产、分娩而支出的医疗费用
(四营养康复辅助器具整容美容费、手术、牙齿形费
牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。
保险金
第八 保险是保人承付保险金的最限额本附加保合同的意
伤害医疗保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
保险期间与续保
第九条 本保险合同保险期间由投保人和保险人双方约定,并在保险单中载明,且最
不得超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。
第十条 本保险产品遵循不保证续保条款本产品保险期间不超过一年保险期间届满,
投保人需要重新向保险人申请投保本产品,经保险人同意交纳保险费,获得新的保险合同。
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保险金申请与给
第十一 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请
因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关
材料导致人无核实该申真实的,人对无法实部承担付保险金
的责任
(一)保险金给付申请书;
(二)保单号
(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;
(四)释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;
(五)险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、因、伤害程度等有关的其他
证明和资料;
(六)保险金申请人委托他人申请的还应提供授权委托书原件委托人和受托人的
身份证明等相关证明文件。
被保经基医疗或公医疗销后过其它途得了医疗的补
偿并法提疗费原始凭证需提住院费用凭证印件关证并注明已
给付比例额,盖支付费位的章后人按本合承担合理疗费用的
保险责任
其他事
第十 保险发生,被险人要治,应释义医院,若急诊
在释医院的,在三日内保险,并病情及时入释院。确需转入
非释医院的,向保险人书面请,险人在到申请后日内给予答复,对
于保险人同意在非释义医院就诊的,对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保
险金。
第十三条 发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止
(一)主保险合同终止;
(二)投保人解除本附加保险合同
投保求解本附险合,自险人保险合同申请时起本附
保险同的终止保险人收述证文件料之日起十日退还保单的现金
价值,其计算方法如下:
保险单的现金价值=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保险期间天数],经过天
不足一天的按一天计算。
释义
第十四
【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和
国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、
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休养静养酒、毒等或类医疗医院必具有符合国家关医院管理规
则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
【基本医疗保险】合同所称的基本医疗保险是指《中华人民共和国社会保险法》所规
定的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医
疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
【必需且合理】指符合通常惯例且医学必需。
1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗
费用价格水平一致的费用。
对是合通惯例险人据客、审合理的原行审如果保险
对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的、有医生处方的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)非试验性的、非研究性的项目;
(4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
对是学必由保根据观、慎、的原则进核;被保人对
核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定
【酒后驾车】指车辆驾驶人员在其血液中的酒精含量大于或者等于 20mg/100mL 时的驾
驶行为。
【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证,驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车
或牵引挂车的机动车;
(4)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、许可证
书或其他必备证书,驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或
其他必备证书
【无有效行驶证】指下列情形之一:
(1)机动车行驶证、号牌被注销的;
(2)未按规定检验或检验不合格。
【高风险运动】比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动
进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和
技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须
具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水、滑水、滑雪、
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滑冰、驶或乘坐滑翔翼、翔伞、伞、岩运动、探险活动、术比赛、摔跤比赛、
道、空手道、跆拳道、马术、拳击、特技表演、驾驶卡丁车、赛马、赛车、各种车辆表演,
蹦极。
【职业体育运动】指以职业运动员身份追求竞技比赛票房价值、以商业牟利为目的竞技
体育活动。职业体育运动员指参加职业体育运动,并以此为主要收入来源的人。
【半职业体育运动】指非职业运动员参加职业体育运动赛事、或其他设有奖金或报酬的
体育运动,但并不以此为主要收入来源。
【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器假眼、假牙和配置轮椅等辅助器
的费用。
其他释义参照主保险合同条款。