京东安联财产保险有限公司
附加个人妊娠并发症住院医疗和新生儿住院医疗保险条款（2021 版）
C00005032522021041943422
1.附加保险合同订立
2.保险责任
本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于保险人主保险合同使用。
本附加合同的连带被保险人（见释义 10.1）应为主保险合同被保险人生产的活体新生儿。
除另有约定外，本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。
本附加合同的保险责任包括“妊娠并发症住院医疗保险金”和“新生儿住院医疗保险金”，投保人可选择保险责
任的一项或多项进行投保。发生保险事故后，保险人在保险责任范围内依照本附加合同的约定承担保险责任。
（一） 妊娠并发症住院医疗保险金
在保险期间内，主保险合同被保险人在本附加合同约定的等待期（见释义 10.2）（续保无等待期约定）后经医疗
机构（见释义 10.3）初次确诊罹患妊娠并发症（见释义 10.4）并因该妊娠并发症住院（见释义 10.5）治疗的，
对于主保险合同被保险人支出的合理且必要（见释义 10.6）的住院医疗费用（见释义 10.7），保险人在约定的补
偿范围（见释义 10.8）内扣除免赔额后，按照补偿比例补偿妊娠并发症住院医疗保险金。补偿范围、免赔额和补
偿比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。
（二） 新生儿住院医疗保险金
在保险期间内，连带被保险人自出生之日起 15 日内因遭受意外或罹患疾病经医疗机构诊断需进行住院治疗的，对
于连带被保险人自出生之日起 15 日内支出的合理且必要的住院医疗费用（不包含常规医疗检查费和预防性保健费
（见释义 10.9）），保险人在约定的补偿范围内扣除免赔额后，按照补偿比例补偿新生儿住院医疗保险金。补偿范
围、免赔额和补偿比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。
本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗
保险机构、工作单位、保险人在内的商业保险机构等）获得医疗费用补偿的，则保险人仅对被保险人获得补偿后
的住院医疗费用的余额按照本附加合同的约定补偿保险金。若被保险人未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，
则保险人根据本附加合同单独约定的补偿比例进行赔付。
保险人所负补偿住院医疗保险金的责任以本附加合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计补偿保险金
达到本附加合同项下该被保险人的保险金额时，保险人对该被保险人的本附加合同项下的保险责任终止。
3.责任免除
一、主保险合同中所有责任免除条款（如适用）均适用于本附加合同，若主保险合同中责任免除条款与本附加合
同有相抵触之处，则应以本附加合同为准。责任免除条款中被保险人包括主保险合同被保险人及连带被保险人（如
适用）。
二、因下列原因之一，导致被保险人支出医疗费用的，或者存在下列情形/行为的，或在下列期间的，则保险人不
承担补偿保险金的责任：
1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2. 被保险人自杀、自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3. 被保险人在被要求健康告知时，未如实告知的既往病症（见释义 10.10）；
4. 被保险人接受未经保障区域内临床医疗管理部门认可的试验性或研究性治疗（包括但不限于检查方法、治疗方
法、手段、设备、药品等）；
5. 被保险人接受的任何预防性治疗，包括非医学必需的健康筛查、功能医学检查、常规体检、免疫检测、疫苗接
种、基因检测、预防保健（包括但不限于保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、疾
病普查），本附加合同另有约定属于保险责任范围内的不在此限；
6. 被保险人接受任何类型的辅助生殖技术（包括但不限于受胎药、不孕不育症药、人工授精、试管授精、配子输
卵管内移植、受精卵输卵管植入术、代理怀孕）或因上述治疗导致的任何并发症、剖腹产或新生儿医疗费用；
7. 被保险人接受生育控制、绝育术、绝育恢复手术、非医学必需的选择性终止妊娠/选择性剖腹产及由此导致的
任何并发症；
8. 被保险人接受物理治疗、静养疗法、环境疗法、脊椎疗法、职业疗法、语音治疗、心理咨询或治疗及其他未经
医嘱的治疗；
9. 被保险人在任何护理机构、康复机构、疗养院、养老院等非本附加合同规定的医疗机构接受的服务或治疗；
10. 被保险人因健康原因被医生建议不宜旅行，但保险人执意旅行引起的伤害或病症；
11. 被保险人患遗传性疾病（见释义 10.11）、先天性畸形变形或染色体异常（见释义 10.12）（如保险人进行风险
评估后同意拓展承保时，不受本责任免除的限制，由投保人和保险人在投保时约定，并在本附加合同中载明）；
12. 被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）分类为精神
和行为障碍的疾病）（如保险人进行风险评估后同意拓展承保时，不受本责任免除的限制，由投保人和保险
人在投保时约定，并在本附加合同中载明）；
13. 被保险人发生医疗事故（见释义 10.13）；
14. 被保险人酗酒，服用、吸食或注射毒品（见释义 10.14）；
15. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义 10.15）；
16. 被保险人参加或从事职业体育运动，在训练或比赛中受伤；
17. 被保险人从事或参加高风险运动（包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武
术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等）；
18. 核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；
19. 被保险人在危险地区或国家（联合国安理会公布的涉恐地区与国家；中国政府或中国使领馆在保险期间内公
布的正在发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突等危险情况或其影响延续至保险期间内的地区或国家）
发生的医疗费用；
20. 战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖主义活动；
21. 等待期内罹患的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；
三、下列费用，保险人不承担补偿保险金的责任：
1. 被保险人发生的任何代诊费用、挂床住院费用、无医疗费用专用收据、电话咨询费、没有按时就诊的预约费用、
非医生处方要求的服务费用、不在执业范围的医疗服务费用；
2. 被保险人使用非处方药及设备/器械、戒烟戒酒药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、
维生素、矿物质等营养保健药品和食品、营养滋补类中草药所产生的费用；本附加合同另有约定属于保
险责任范围内的不在此限；
3. 被保险人发生的任何与器官移植相关的费用，包括但不限于器官移植过程中的各项医疗费用、器官移植供体费
用、器官来源费用、低温储藏费用等；
4. 非手术中必需的假体、矫正器具或类似的器具费，但上述费用被医生认为在治疗过程必不可少的，则不在此限；
被保险人发生的定制或改造任何交通工具、洗浴设备或住宅设备费，各种自用的按摩保健器具、仪器或
用品费；
5. 被保险人进行的各种美容整形（包括但不限于牙科治疗、激光美容、除皱、祛斑、治疗脱发、植发、祛疤等）、
减肥塑形所发生的费用；
6. 被保险人发生的本附加合同承保疾病、症状或体征以外的其它任何费用，如常规产前/产后检查、流产、自然
分娩及非医学必需的手术分娩等；
7. 非医疗直接相关的费用或使用非医学必需的服务和设备所产生的费用；
4.保险金额和保险费
5.保险期间
6.保险金申请
保险金额是保险人承担补偿保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保
险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
除另有约定外，本附加合同的“保险期间”同主保险合同一致。
保险期间内，主保险合同被保险人因本附加合同所约定的初次确诊罹患妊娠并发症在医疗机构接受住院治疗，且
在合同终止日治疗仍未结束的，对于该次住院延续至本附加合同终止日次日起 30 日内发生的住院医疗费用，本公
司仍在本附加合同的保险责任范围内承担补偿保险金的责任；对于该次住院延续至本附加合同终止日次日起 30
日后发生的住院医疗费用，保险人不再承担补偿保险金的责任。
保险金申请人向保险人申请补偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应
提供其他合法有效的相关材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险
人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任。
1.被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认；
2.被保险人的身份证复印件；
3.监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件（未成年人适用）；
4.既往体检报告、既往医疗病历及检查报告；
5.本次医疗资料原件，如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结
算单、第三方保险公司结算单等；
6.其它与本项索赔有关的证明文件；
7.若保险金申请人委托他人申请等，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
7 不保证续保
8.本附加合同效力终止
9.其他条款的适用
在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人有权在
法律允许情况下，要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
本附加合同为不保证续保合同，保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交
纳保险费，获得新的保险合同。
本附加合同所附属的主保险合同效力终止，本附加合同效力即行终止。主保险合同无效，本附加合同亦无效。
本附加合同与主保险合同条款不一致之处，以本附加合同为准；本附加合同未尽之处，以主保险合同为准。
10.释义
10.1 连带被保险人
主保险合同被保险人妊娠满 28 周以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达 1000 克及以上），娩出后有心跳、呼
吸、脐带搏动，随意肌收缩 4 项生命体征之一的活体新生儿。
10.2 等待期
等待期又称观察期或免责期，以保险单约定时间为准。等待期自本附加合同生效之日起计算，在等待期内发生保
险事故的，保险人不承担补偿保险金的责任。
10.3 医疗机构
除本附加合同另有约定外，医疗机构是指在中国大陆境内（不包括香港、澳门、台湾地区）合法的二级或二级以
上公立医疗机构的普通病房部，或保险人认可的，根据法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构医疗机构：
1. 主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗，
2. 在一名或若干医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊，
3. 维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备，
4. 有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
10.4 妊娠并发症
除本附加合同另有约定外，妊娠并发症指由医疗机构明确诊断初次患有以下疾病：
1.子痫症
又称“重度妊娠高血压综合症”，指血压持续高 160mHg/110mg、蛋白尿大于等于 5g/24h 或者尿常规中蛋白
(++)-(++++)和(或者)伴水肿，有头痛等自觉症状，并且有抽搐或者昏迷。须经专科医生确诊，并提供同时具有下
列条件中的至少两项的医学证明：
(1)血肌酐升高(>1.6mg/d1)；
(2)少尿(24 小时总尿量少于 500 毫升)；
(3)出现神经系统的异常或者视力异常；
(4)肺水肿；
(5)黄疸进行性加重；
(6)胎儿宫内死亡；
(7)血小板减少，凝血症。
2.妊娠期肝内胆汁瘀积症
指妊娠期出现无诱因的皮肤瘙痒及血清总胆汁酸＞10μmo1/L。
3.前置胎盘
指妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。
4.胎盘早剥
指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全从子宫壁剥离。
5 母儿严重血型不合
指孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同种血型免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，并满足下列条件之一：
(1)ABO 血型不合：孕妇血清学检查，ABO 抗体效价在 1:512 以上；
(2)Rh 血型不合：孕妇血清学检查，Rh 抗体效价在 1:32 以上。
6.妊娠期糖尿病
指妊娠 24 周后首次出现糖代谢异常，并满足下列标准：
75 克糖 OGTT(口服葡萄糖耐量试验)诊断标准：空腹及服糖后 1、2 小时的血糖值分别为 5.1mol/L、10.0mmo1/L、
8.5mol/。任何一点血糖值达到或超过上述标准。
7.子宫破裂
指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，需尽快行手术治疗。先兆子宫破裂不在保障范围之内。
8.羊水栓塞
指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等
一系列病理改变的严重分娩并发症。分娩过程中，出现下列不能用其他原因解释的情况之一，即可诊断：
(1)血压骤降或心脏骤停；
(2)急性缺氧或呼吸困难、发绀或呼吸停止；
(3)凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。
9.产后出血并发休克
指胎儿娩出后 24 小时内阴道流血量过多，并满足下列所有指标：
(1)24 小时内阴道流血量超过 500ml；
(2)出现休克症状，如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降；
(3)休克指数(SI)≥1.5。
10.产褥感染
指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。诊断需满足下列指标：
(1)发热、疼痛、异常恶露为主要症状；
(2)生殖道感染的炎性包块或脓肿的检查证据。
11.妊娠剧吐
指孕妇因妊娠反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，并发电解质紊乱及酮尿。排除其他疾病引发的呕吐，并满足
下列所有条件：
(1)每日呕吐≥3 次；
(2)尿酮体阳性；
(3)体重较妊娠前减轻≥5%。
12.前置血管
指附着在胎膜的脐带血管跨过宫颈内口，位于先露部前方。
13.羊水过多
指孕妇在妊娠期羊水量超过 2000m1。
14.羊水过少
指孕妇在妊娠期羊水量少于 300m1。
15.未足月胎膜早破
指在妊娠 20 周以后、未满 37 周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。
16.单膜腔感染
指在妊娠期病原微生物进入羊膜腔引起的感染，包括羊水感染、胎膜感染或胎盘感染，可引起孕产妇体温升高、
脉率增快、胎心率增快等临床表现。并经腹羊膜腔穿刺检查，并满足下述条件方法之一：
(1)羊水细菌培养：找到病原微生物；
(2)羊水涂片革兰染色检查：找到病原微生物；
(3)羊水涂片计数白细胞：≥30 个白细胞/ml。
17.子宫翻出
指分娩时以子宫内面翻出为特征的并发症。包括下面二者之一：
(1)部分翻出：宫底翻出于子宫下段及子宫颈口；
(2)完全翻出：子宫体部及下段完全翻出而暴露于阴道外。
18.弥漫性血管内凝血
指因凝血功能障碍导致全身性出血不止及器官损伤，是一种妊娠所并发的致命性疾病，须经专科医生确诊，并提
供同时具有下列条件中的至少三项的检验报：
(1)血小板计数＜100×10
9
/L 或者呈进行性下降；
(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L 或者)4g/L 或者呈进行性下降；
(3)3P 试验阳性或者血浆 FDP＞20mg/L；
(4)凝血酶原时间＞15 秒或者超过对照组 3 秒以上。
19.产后严重抑郁
指产后产生的抑郁，须经专科医生确诊，主要表现为产后心理不适、睡眠不足，持续和严重的情绪低落以及一系
列症状。抑郁症有 9 个主要症状，只要以下症状至少存在 4 项，持续了两周还不能缓解，且社会功能受损或给本
人造成痛苦或不良后果，并排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾药物所致抑郁，即可诊断：
(1)兴趣丧失，没有愉快感；
(2)精力减退，常有无缘无故的疲乏感；
(3)反应变慢，绪容易激动、亢奋，也容易被激怒；
(4)自我评价过低，时常自责或有内疚感；
(5)联想困难或自觉思考能力下降，对一些日常生活小事也难以决断；
(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
(7)睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；
(8)食欲降低或体重明显减轻；
(9)性欲减退。
20.妊娠期急性脂肪肝
多发生于妊娠末期，以黄疸、凝血障碍、脑病及肝脏小滴脂肪变性为特征。确诊需行 B 超定位下肝穿刺活检，病
理符合妊娠急性脂肪肝改变。
21.围产期心肌病
指孕产妇在妊娠满 28 周后至产后 6 个月内发生的扩张性心肌病，但必须同时满足下列条件：
(1)投保前无心血管系统疾病史；
(2)上述妊娠期间出现心力衰竭但不能确定心力衰竭的确切原因。
22.妊娠期重度贫血
指孕产妇在妊娠后首次出现贫血，且外周血血红蛋白≤60g/L。
23.分娩并发膀胱破裂
指孕产妇分娩时出现膀胱破裂。分娩前及分娩后出现的膀胱破裂不在保障范围内。
24.无脐带综合征
指发育异常导致胎盘直接与胎儿腹壁相连，合并内脏外翻。
25.脐带肿瘤
为脐带血管上皮肿瘤，可发生于脐带的任何部位，多发生于脐带的胎盘端，包括畸胎瘤、血管瘤、粘液瘤等。
26.侵蚀性葡萄胎
指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎，并已经进行化疗或者手
术治疗的。
10.5 住院
被保险人因疾病或意外伤害而入住医疗机构之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察
室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。
10.6 合理且必要
1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同
意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必须：指医疗费用必须符合下列所有条件：
（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）由医生开具的处方药；
（4）非试验性的、非研究性的项目；
（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必须由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，
可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
10.7 住院医疗费用
指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：
1.床位费
指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费(不包括单人病房、套房、家庭病床)。
2.检查检验费
指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包
括 X 光费，电图费，B 超费、脑电图费、内窥镜费，肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
3.治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以
及消耗品的费用，具体以就诊医疗机构的费用项目划分为准。本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及
其他特殊疗法费用。
4.药品费
指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品
注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。
5.手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手
术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
10.8 补偿范围
指保险人依据本附加合同补偿社会基本医疗保险范围内的医疗费用或者补偿实际发生的全部医疗费用。具体补偿
范围由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
10.9 常规医疗检查费和预
防性保健费
指婴儿出生后接受的常规的医疗检查和免疫接种等保健费用，包括但不限于：医疗档案，发育评估，体格检查，
年龄相关诊断检查；白喉、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、百日咳、破伤凤，水痘、嗜血杆菌属、B 型流感病毒、肝
炎以及第三方医疗服务供应商提供的其他免疫费。
10.10 既往病症
指被保险人在投保前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药
治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
10.11 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直
传递的特征。
10.12 先天性畸形、变形或
染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病
和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
10.13 医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，
过失造成患者人身损害的事故。
10.14 毒品
指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的
其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疔疾病但含有毒品成
分的处方药品。
10.15 感染艾滋病病毒或
患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，
英文缩写为 AIDS。