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附加恶性肿瘤特定药械费用医疗保险条款（互联网 2022 版 A 款）

注册号：C00017932522021111900153

第一部分 总则

第一条 合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在

健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与

本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力

亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

（一）恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金（可选）

在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后，经中华人民共和国境内（不

包括香港、澳门、台湾地区）医院（释义二）的专科医生（释义三）初次确诊（释义四）

罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤——重度（释义五），对治疗实际发生的、必需且合理（释

义六）的且同时满足以下条件的院外（释义七）特定药品（释义八）费用，保险人在扣除合

同约定的免赔额后按照本附加合同约定的给付比例给付恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保

险金。

给付恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

1．该特定药品须由医院专科医生开具处方（释义九），且特定药品处方符合中国国家

药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治

5．被保险人须在保险人指定药店（释义十三）购买上述处方中所列的特定药品；

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6．被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处

方审核，具体流程见本条款第六条“保险金申请”。

若本附加合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束或发生恶性肿瘤——

重度转移的，对被保险人于等待期后初次确诊恶性肿瘤——重度且首次购买特定药品的日

期发生在本附加合同保险期间内的，保险人仍按照本附加合同保险责任约定承担赔偿保险

金的责任，但最长不超过本附加合同期满之日起 30 日。保险人累计承担的恶性肿瘤院外特

定药品费用医疗保险金以本附加合同约定的恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金额为限。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入恶性肿瘤

院外特定药品费用医疗保险金的赔付范围。

（二）恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金（可选）

澳门、台湾地区）医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤——重度，对

院进行，且为被保险人当前治疗必需的器械耗材；

2．该特定器械耗材仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤——重度，且符

合本附加合同约定的特定医疗器械限定支付范围及特定医疗器械使用条件；

3．该特定器械耗材必须为本附加合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在

中国上市，且在约定的器械耗材清单（释义十五）列表中；

4．被保险人须在保险人认可的医院或保险人指定药店内购买特定器械耗材；

5．被保险人购买特定器械耗材前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过审核，具

体流程见本条款第六条“保险金申请”。

若本附加合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束或发生恶性肿瘤——

重度转移的，对被保险人于等待期后初次确诊恶性肿瘤——重度的，保险人仍按照本附加

被保险人在投保前或在等待期内已确诊恶性肿瘤——重度的，保险人不承担给付恶性

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肿瘤院外特定药品费用医疗保险金及恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金的责任。

第三条 免赔额

本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致，具体以保单约定为准。

第四条 补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗

保险（释义十六）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承

担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅

对被保险人实际发生的合理的特定药品费用及特定器械耗材费用扣除其已获得医疗费用补

偿后的余额按本附加合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属

于已获得的医疗费用补偿。

并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

（三）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或器械耗材，进行

未被国家药品审评中心批准的适应症用药治疗；

（四）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所

产生的费用；

（五）被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或地区以及香港特别行政区、澳门

特别行政区、台湾地区接受治疗；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射特定药品或私自使用特定器械耗材；

（七）被保险人未在保险人指定药店购买的药品，被保险人未在保险人认可的医院或

保险人指定药店购买的器械耗材；

（八）被保险人未按本附加合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审核通过；

后仍继续购买该药品；

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（十三）特定器械耗材的使用不符合器械耗材清单中列明的特定医疗器械限定支付范

围及特定医疗器械使用条件；

（十四）被保险人在非医院发生的恶性肿瘤特定药品基因检测（释义十九）费用（以

收费票据载明信息为准）。

第六条 保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

（一）恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金申请

在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后，经中华人民共和国境内（不包括香港、

澳门、台湾地区）医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤——重度，如

果被保险人需在保险人指定药店购买专科医生开具的药品处方中所列明的药品，需按照以下

1．授权申请和药品处方审核

料、医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据、费用明细

单据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（4）医生开具的特定药品处方；

（5）医院开具的外购药证明；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证

明和资料；

（7）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受

托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，

由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等材料。

保险人基于提交的资料进行药品处方审核。若保险金申请人提交的相关材料不足以支持

人，携带有效药品处方、保险金申请人及被保险人的有效身份证件到保险人与保险金申请人

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确认取药的指定药店自取药品。

非首次购药经保险人审核通过后，保险金申请人可选择去指定药店自取药品或送药上门

服务，若选择送药上门服务，保险人将协调药店进行冷链配送到保险金申请人的指定居住地

点，保险金申请人收到药品时须提供有效药品处方、保险金申请人及被保险人的有效身份证

件。

保险金申请人通过保险人指定药店购买符合本附加合同保险责任的特定药品，将由保险

人与保险人指定药店或第三方服务商（释义二十二）直接结算保险人应承担保险金赔偿部分

的恶性肿瘤院外特定药品费用，保险金申请人无需支付该部分费用，但保险金申请人应自行

支付不属于保险责任范围内的药品费用。

（二）恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗保险金申请

澳门、台湾地区）医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤——重度，如

并提供下列授权申请材料：

（1）保险金给付申请书；

（2）被保险人的有效身份证件；

（3）支持审核的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资

料、医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据、费用明细

单据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（4）保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证

明和资料；

（5）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受

托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，

2．特定器械耗材费用垫付

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特定器械耗材授权申请及材料审核通过后，将由保险人与保险人指定医院或第三方服务

商直接结算保险人应承担保险金赔偿部分的恶性肿瘤特定器械耗材费用，保险金申请人无需

支付该部分费用，但保险金申请人应自行支付不属于保险责任范围内的器械耗材费用。

第七条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方

约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

本附加合同恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金、恶性肿瘤特定器械耗材费用医疗

保险金与主合同的恶性肿瘤——重度相关医疗保险金或重大疾病相关医疗保险金共用保险

金额。当保险人在本附加合同恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金、恶性肿瘤特定器械

耗材费用医疗保险金及主合同恶性肿瘤——重度相关医疗保险金或重大疾病相关医疗保险

病相关医疗保险金的保险金额时，本附加合同终止。

则本附加合同在保险期间届满时终止。

若保险期间届满时，本附加合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。

第三部分 释义

一、等待期

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并

在本附加合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

二、医院

是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院或保险人扩展

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医

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疗与护理服务的能力或资质。

保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在保险单中载明，保险

人保留对清单进行变更的权利，具体以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）

公布或通知为准。

三、专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

4.在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以

四、初次确诊

根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

的定义，恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正

常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释

义二十三）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World

Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）

（释义二十四）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）（释义

二十四）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和

非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

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5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

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6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）

或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

六、必需且合理

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗

费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（3）由医生开具的处方药、诊断证明；

指非被保险人就诊医院。

八、特定药品

指本附加合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的特种药品（特

种药品是指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020 年版）》中对新型抗

肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物）。药品的适应症以中国国

家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

九、处方

指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格

的药学专业技术人员审核、调配、核对，并为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构

病区用药医嘱单。

清除肿瘤的药物。

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十二、约定的药品清单

指保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的药品清单，以保险人最新公布信息为

准，保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。

药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有

效版本为准。

十三、指定药店

指保险人授权的第三方服务商提供的药店名单。保险人保留对上述指定药店名单做出适

当调整的权利。保险人指定的药店应同时满足以下条件：

1.取得国家药品经营许可证、GSP认证；

2.具有完善的冷链药品送达能力；

十四、特定器械耗材

清单进行更新。

十六、基本医疗保险

指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、

城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗

保障项目。

十七、有益的治疗疗效

指以下两种情况：

1.指实体肿瘤病灶按照按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）未出现疾病进展（完全

缓解、部分缓解、疾病稳定），即定义为有效；

2.非实体肿瘤按相关专业机构的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因

会、中华医学会血液分会等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测