泰康在线财产保险股份有限公司

母婴住院医疗保险 A 款（互联网专属）条款

总则

第一条 本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、保险单或者其他保险凭

证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保

险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形

式。

第二条 本合同的被保险人包括主被保险人和附加被保险人。主被保险人应为20周

岁（含）至45周岁（含），身体健康且已自然受孕的女性。主被保险人在保险期间内分娩

人住院医疗保险金受益人为主被保险人本人，附加被保险人住院医疗保险金受益人为附加

被保险人本人。

保险责任

第五条 投保人为被保险人投保本保险时，自本合同生效之日起一定期限为等待期，

最长不超过15天。等待期期限由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单上载明。

合同约定并经保险单载明承保“主被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金”、“附加

被保险人住院医疗保险金”责任的，在等待期内，主被保险人经医院确诊非因意外伤害导

致罹患妊娠特定疾病或者附加被保险人经医院确诊非因意外伤害导致罹患疾病的，无论该

疾病的治疗是否延续至等待期后，保险人均不承担保险责任，但无息退还投保人所交保险

费，本合同终止。

被保险人住院医疗保险金”、“附加被保险人住院医疗保险金”。其中，“主被保险人妊

娠特定疾病住院医疗保险金”仅适用于保险保障方案一，“主被保险人住院医疗保险金”

仅适用于保险保障方案二，“附加被保险人住院医疗保险金”适用于保险保障方案一和方

案二。在本合同保险期间内，保险人根据投保人选择投保并在保险单中所载的保险保障方

案承担保险责任：

（一）主被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金

在保险期间内，主被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院确诊罹患本合同

约定的妊娠特定疾病，并经医院专科医生诊断必须住院治疗的，保险人对于主被保险人因

妊娠特定疾病实际发生的必需且合理的住院医疗费用，在扣除本合同约定的主被保险人妊

娠特定疾病住院医疗保险金免赔额后，依照本合同约定的主被保险人妊娠特定疾病住院医

疗保险金赔偿比例赔偿主被保险人妊娠特定疾病住院医疗保险金。

（二）主被保险人住院医疗保险金

在保险期间内，主被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，并经医院专科

附加被保险人住院医疗保险金免赔额后，依照本合同约定的附加被保险人住院医疗保险金

赔偿比例赔偿附加被保险人住院医疗保险金。

为限，当保险人一次或多次赔偿金额达到年度保险金额时，本合同终止。

第七条 补偿原则和赔偿标准

（一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他

途径（包括但不限于社会基本医疗保险、生育保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权

责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任范围内的医疗费用补偿，

则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余

额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属

于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除；

（二）本合同所指免赔额均指年免赔额。被保险人已获得的医疗费用补偿（指除社会

基本医疗保险、生育保险和公费医疗以外被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿）可抵

扣年免赔额；

1）附加被保险人为单胎新生儿的：被保险人支出的医疗费用经社会基本医疗保险、

疗保险、生育保险或公费医疗结算的，赔偿比例为40%；

医疗保险金赔偿比例按照附加被保险人为单胎新生儿的赔偿比例乘以多胎系数（多胎为2

0.2）确定。

（五）本合同保险期间届满之日，被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人因本

次住院在本合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的保险责任范围内的住院医

疗费用，保险人仍按照本合同约定承担赔偿责任。

责任免除

任：

意自杀或自伤，故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施，或因主被保险人挑衅或故意行

（二）主被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术

比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗；主被保险

人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车导致交通意外引

起的医疗费用；

（三）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染；

（四）预防性治疗、实验性或试验性治疗；由于医疗鉴定、医疗事故引起的医疗费用；

（五）主被保险人患精神和行为障碍、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常

（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）

为准），主被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；主被保险人因各种矫形及生理缺陷的手

术和检查治疗项目，非功能性整容、矫形手术发生的费用；

（六）主被保险人在本合同生效前已罹患且尚未治愈的疾病；

（七）视力矫正、牙科治疗、康复治疗、健美、痤疮治疗，斑、痣、瘢痕、纹身去除，

各种健康体检，非意外事故所致整容手术；不孕不育治疗、人工受精、孕前准备、助孕、

孕妇产检、家族疾病筛查、基因筛查的费用，顺产、助产、非疾病引起的剖腹产、非医学

必须流产的费用；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和

神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪

管理等）等费用；

（九）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡

医疗费用；

（十一）附加被保险人在本合同生效前已经诊断出患有遗传性疾病、先天性畸形、变

形、染色体异常或发育不全；附加被保险人常规健康检查、疫苗接种费用。

第九条 保险金额是保险人承担赔偿保险金责任的最高限额。本合同主被保险人妊娠

特定疾病住院医疗保险金额、主被保险人住院医疗保险金额、附加被保险人住院医疗保险

免赔额

在保险单中载明。

犹豫期

除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的申请时起，本合同即被解除，保险人自始不承担保险

责任。

犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失，保险人将向投保人退还本合同的未满期

始日零时起至保险期间期满日的24时止。

续保

险期间届满前三十日内，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交

纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以

引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作

提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

需要调查的，应当在30日内作出核定。

在与被保险人或受益人达成赔偿保险金的协议后 10 日内，履行赔偿保险金义务。本合同对

赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起在 1

个工作日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最

终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人选择一次性交纳保险费的，应当在本合同成立时一次性交清保险费。投保人未按

本款约定交清保险费的，本合同不生效，对本合同生效前发生的保险事故，保险人不承担

投保人选择分期交纳保险费的，应当在本合同成立时交清首期保险费。投保人未按本款

告之日起30日内（含第30日）补交保险费，如果被保险人在此期限内发生保险事故，保险人

将扣减投保人欠交的保险费后按照本合同约定赔偿保险金。

若投保人在保险人催告之日起30日内（含第30日）未补交保险费，本合同自上述期限

届满之日的24时起效力中止，如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的，保险人

不承担保险责任。

本合同效力依照前款约定中止的，经保险人审核同意，同时在投保人补交欠交保险费

第二十一条 订立本合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实

告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是

否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担

通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保

人。

（一）被保险人的投保年龄按周岁计算；

（二）投保人在投保时应将被保险人的真实年龄与性别在投保单上填明，若发生错误，

保险人按照下列规定办理：

（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，且被保险人真实年龄不符合本合同约定的

年龄限制，保险人对被保险人不承担保险责任，保险人可以解除本合同，并向投保人退还

未满期保险费；

（2）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人实付保险费少于应付保

险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在赔偿保险金时按照实付保险费与

（3）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人实付保险费多于应付保险

应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与赔偿

人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有

分不承担赔偿保险金的责任。

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方，住院病历或出院记录以及检

查报告、检验报告等）；

（4）孕妇(健康/保健)手册、孕期检查报告、分娩的出院记录（如涉及)；

（6）若被保险人未从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用收据原件、医疗费

方达成的赔偿协议或和解协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得医疗费用补偿的证

明）；

证明和资料；

（8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的

身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其

监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

以上证明和资料不完整的，保险人将及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供

有关证明和资料。

第二十六条 保险金申请人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知

道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向

中华人民共和国（不含港、澳、台地区）有管辖权的人民法院起诉。

第二十八条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和

国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

第二十九条 本合同成立后将持续有效，直至保险单约定的保险期间届满或达到本合

保险责任开始前，投保人要求解除本合同的，保险人应当无息全额退还投保人已交纳

的保险费。

保险责任开始后，犹豫期内投保人要求解除本合同的，保险人将无息退还投保人所支

付的全部保险费；犹豫期后投保人要求解除本合同的，自保险人接到解除保险合同申请书

之时起，本合同解除，保险人自收到解除保险合同申请之日起 30 日内向投保人退还本合

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

释义

第三十一条 除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：

【合法有效】本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、

行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

【保险人】本合同所指的保险人指泰康在线财产保险股份有限公司。

【周岁】指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，

每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为 2020 年 9 月 1 日，2020 年 9

月 1 日至 2021 年 8 月 31 日期间为 0 周岁，2021 年 9 月 1 日至 2022 年 8 月 31 日期间为 1

周岁，以此类推。

害的客观事件。

以下情形不属于本合同所指意外伤害事故：

性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准；

（4）中暑；

（5）细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。

【妊娠特定疾病】指主被保险人在妊娠期间罹患的疾病，具体包括以下 30 种疾病（定

义中包含一些免责条款，请特别留意）。

（一）子痫症：又称“重度妊娠高血压综合症”，指血压持续高于 160mmHg/110mmHg、

蛋白尿大于等于 5g/24h 或者尿常规中蛋白(++)-(++++)和(或者)伴水肿，有头痛等自觉症

(1)血肌酐升高(大于 1.6mg/dl)；

(2)少尿(24 小时总尿量少于 500 毫升)；

(5)黄疸进行性加重；

(6)胎儿宫内死亡；

(7)血小板减少，凝血症。

（二）前置胎盘：指妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，

位置低于胎先露部。

（三）胎盘早剥：指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或

全从子宫壁剥离。

（四）母儿严重血型不合：指孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同种血型免疫性疾

病，发生在胎儿期和新生儿早期，并满足下列条件之一：

(1)ABO 血型不合：孕妇血清学检查，ABO 抗体效价在 1:512 以上；

裂。

算的，由保险人退还的那部分金额。

未满期保险费=投保人已交纳保险费×[1-(保险单已生效天数/保险期间天数)]

若保险费为分期支付的：

未满期保险费=投保人已交纳当期保险费×[1-(保险单当期已经过天数/当期总天数)]

已生效或已经过天数不足一天的按一天计算。若本合同已发生或已申请保险金赔偿，

则未满期保险费为零。

【保险费约定支付日】指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日，

支付日为 2023 年 7 月 8 日，以此类推，则最后一个月的保险费约定支付日为 2024 年 5 月

8 日。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

保险金请求权的自然人。

【有效身份证件】指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，

如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁

发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

附 件：保险方案计划表