在本主险合同保险期间内,被保险人在等待期后经我们认可的医院5的专科医
生6确诊初次罹患恶性肿瘤--重度,对于其确诊之日7后在保险计划约定的治
疗期内用于治疗该恶性肿瘤—重度且满足以下条件的特定药品与医疗器械,
我们在本项保险金赔付限额内按约定的赔付比例赔付特定药品费用医疗保险
金。
我们承担保险金责任的特定药品与医疗器械必须同时满足以下要求:
1.使用附表2:基础药品清单和附表3:扩展药品清单中的药物处方必须由二
级以上(含二级)公立医院专科医生开具,且处方药量不超过壹个月。
使用附表4:特殊药品清单中的药物处方必须由海南博鳌乐城国际医疗先行区
特定医疗机构(详见附表5)的专科医生开具且处方药量不超过壹个月;
2.药品处方开具的特定药品与医疗器械必须是被保险人当前治疗所必备的且
必须与国家药品监督管理机构批准的该药品说明书中所列明的适应症相符
合;
3.购买药品前,使用药品的处方必须经我们的药品处方审核并按本主险合同
约定的流程购药(见5.3);
4.药品处方开具的特定药品与医疗器械属于本主险合同指定的药品清单,此
等药品清单根据您投保时选择的保险计划确定;
5.药品处方开具的特定药品与医疗器械必须自我们指定或认可的药店购买,
且购买票据必须出自我们指定或认可的药店;
本主险合同所称的处方,是指由专科医生在诊疗活动中为患者开具的、由取
得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作
为患者用药凭证的医疗文书,包括医疗机构病区用药医嘱单。
保险金将由我们与指定药店直接结算,属于本主险合同保险责任范围内的费
用,被保险人无需支付该部分费用且不应向我们申请该部分保险金的支付。
如果本主险合同约定药品目录内的特定药品已经被纳入当地基本医疗保险8
目录,且被保险人未从基本医疗保险中获得药品费用补偿,我们将按 60%的
赔付比例赔付被保险人使用约定药品目录内的特定药品费用。除上述情况外,
本主险合同赔付比例为 100%。
对于上述保险责任,被保险人不论一次或多次进行治疗,我们均按上述约定
赔付保险金,但该项保险金保险责任累计赔付金额以不超过该项的保险金赔
付限额为限,累计赔付金额达到保险金总赔付限额时,我们对被保险人的保
险责任终止。
医院指以下两类机构:
(1)中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)属事业单位编制的公立医院(包括公立医
院内设特需部、国际部和 VIP 部),不包括疗养院、护理院、以康复治疗为主要职能的医疗机构(如康复医院)、戒酒或戒毒
中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
(2)附表 5:海南博鳌乐城国际医疗先行区特定医疗机构清单中的指定医院。
专科医生指应当同时满足以下四项资格条件
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
确诊之日指被保险人经手术治疗或病理检查确诊恶性肿瘤—重度的,以手术病理取材或病理活检取材日期为疾病确诊日期;
被保险人未经手术治疗但后续行恶性肿瘤—重度介入治疗、放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次恶性肿瘤—重度介入治
疗、放射性疗法或化学药物性疗法日期为疾病确诊日期。