如果您选择的保险计划所包含的指定的医疗机构是海外特定质子重离子医疗机
构,那么被保险人在等待期后经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患恶性
肿瘤--重度,需经过以下评估流程并经我们的安排,才能前往海外特定质子重
离子医疗机构接受质子重离子放射治疗:
一、质子重离子放射治疗就医适应症评估
在本主险合同的保险期间内,若被保险人在等待期后经我们认可的医院的专科
医生确诊初次罹患恶性肿瘤—重度,希望前往本主险合同指定的海外特定质子
重离子医疗机构接受质子重离子放射治疗的,被保险人需提供下列证明和材料,
我们将对被保险人的疾病状况是否属于质子重离子放射治疗的适应症进行评
估:
(一)保险合同凭证和被保险人完整填写并签署的理赔申请书;
(二)被保险人的有效身份证件;
(三)由我们认可的医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报
告等诊断证明文件以及医院肿瘤科或放疗科的专科医生给出的放射治疗建
议;
(四)能证明被保险人在经本公司认可的医院的专科医生确诊初次罹患符合本主
险合同约定的质子重离子放射治疗适应症评估的恶性肿瘤—重度之日(不
含初次确诊当日)前 12 个月内在中国(含港澳台地区)境内居住情况的材
料(如:护照和出入境记录等);
(五)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他资料。
如果被保险人未通过质子重离子放射治疗适应症评估,我们不承担赔付保险
金的责任。
二、海外特定质子重离子医疗机构评估
被保险人通过质子重离子放射治疗适应症评估后,应向我们提交《质子重离子
治疗评估申请表》和《个人信息处理同意书》,我们将为被保险人推荐三所海
外特定质子重离子医疗机构,并将被保险人的相关资料提交至选定的医疗机
构,由其评估是否接受被保险人进行质子重离子放射治疗。
如果本主险合同指定的海外特定质子重离子医疗机构评估认为被保险人不适
合接受质子重离子放射治疗的,我们不承担赔付保险金的责任。
三、治疗方案授权书签署
如果被保险人通过选定的海外特定质子重离子医疗机构的评估,且至少有一所
本合同指定的海外特定质子重离子医疗机构接受被保险人进行质子重离子放射
治疗的,则被保险人需选定接受其中一所医疗机构进行治疗,并就所选医疗机
构的名称以及就医计划等内容与我们达成一致并签署治疗方案授权书等相关文
件。我们将为其进行就医安排。本主险合同的就医安排只对治疗方案授权书上
约定的医疗机构有效,被保险人应当根据就医安排前往指定的海外特定质子重
离子医疗机构就医,并自行承担交通住宿费用。由于被保险人的健康状况随时
可能变化,如果在治疗方案授权书签署之后的 1个月内,被保险人未在双方选
定的医疗机构进行治疗,被保险人需按照上述流程重新进行出国接受质子重离
子放射治疗的可行性评估。