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华泰财险附加意外伤害医疗保险 C 款（互联网专属）条款

附加保险合同订立

第一条 本附加保险合同（以下简称"本附加险合同"）须附加于保险人意外伤害保险

或健康保险的保险主险合同（以下简称“主险合同”）使用。

保险责任

第二条 在本附加险合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：

保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故为直接原因导致伤害而

经保险人认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内（含第一

百八十日）实际支出的合理且必要的医疗费用，在本附加险合同该被保险人对应的保险金

险合同对应的保险金额为限给付意外伤害医疗保险金。

若被保险人的损失已从其他途径（包括公费医疗、社会医疗保险、其他商业性费用补偿

型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构、其他责任方）获得医疗费用赔偿，保险人可根

据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加险合同对应的保

险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。

（一）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，且已从社会医疗保险、公费医疗、

其他商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构、其他责任方获得医疗费

用补偿（以下简称已获得的医疗费用补偿），保险人按照如下公式根据本合同的约定给付保

险金。

意外伤害医疗保险金=（被保险人实际支出的符合本附加险合同约定的医疗费用-已获

额）×赔付比例

（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊

并结算或结算金额为 0 的，保险人按照如下公式根据本附加险合同的约定给付保险金。

意外伤害医疗保险金=（被保险人实际支出的符合本附加险合同约定的医疗费用-已获

得的医疗费用补偿-免赔额）×赔付比例

针对本条第（一）到（三）项保险金额、免赔额及赔付比例在保险单中载明。保险人

累计给付金额以保险单载明的相应保险金额为限。

责任免除

第三条 （一）存在下列情形或因下列情形之一，直接或间接导致被保险人发生医疗

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费用支出的，保险人不承担赔偿责任：

治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为；

3. 被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人

工生殖，及由此而引起的并发症；

5. 被保险人在非保险人认可的医疗机构治疗，但被保险人因情况紧急必须立即就医的

除外；

6. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

7. 被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致的事故；

8. 因医疗事故、医疗意外及并发症增加的医疗费；

用；

3. 被保险人所在地社会医疗保险主管部门规定的自费项目。

受益人

第四条 除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第五条 投保人或被保险人或受益人应于被保险人入院之日起五日内或经保险人书面

同意延长的期限内通知保险人。

被保险人应在认可的医疗机构就诊，若因情况紧急必须立即就医的未在认可的医疗机

第六条 （一）意外伤害医疗保险金的申请

保险金申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明文件、资料原件向保险人申请给

付保险金：

1. 保险金给付申请书；

2. 保险单或保险凭证原件；

3. 保险金申请人的有效身份证明；

4. 被保险人的有效身份证明；

6. 保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的

医疗诊断证明、病历及医疗费用清单、医疗费用原始单据、结算明细表与处方正本；

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7. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

（三）如保险金申请人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证

明和资料。

（四）境外出险申请

员出具的文件必须经境外出险地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证，或经中

国驻当地所在国使领馆认可。

（五）当保险人给付的保险金金额未达到被保险人实际支出意外医疗费用的全部金额

时，索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还原始单据，保险人在加盖印章并注明已赔付

金额后发还原始单据。

3.本附加险合同因保险合同约定或法律规定的其他情形而终止。

主险合同无效，本附加险合同亦自始无效。

第八条 凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。本附加险合同与主险合同

不一致之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未尽之处，以主险合同为准。

1.认可的医疗机构

在中国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）是指经中华人民共和国境内（不含香港、

治疗，

（2）在一名或若干医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医

生驻诊，

（3）维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方

提供进行各种手术的设备，

（4）有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。

不包括如下机构或医疗服务：

（2）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（3）休养、戒酒、戒毒中心；

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（4）精神病院、精神心理治疗中心、老人院、疗养院、健康中心。

2.住院

是指被保险人因意外伤害而入住医疗机构之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过

程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入

住；

（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不

满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

3.社会医疗保险

本合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型

农村合作医疗、医疗救助、少儿医保等政府举办的基本医疗保障项目。

4.合理且必要的医疗费用

符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费

用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害所必需的项目；

本附加险合同的未释义名词，均以主险合同的释义为准。