京东安联财产保险有限公司

个人及家庭医疗保险条款（互联网版）

（报备文件编号：京东安联发〔2023〕262 号）

（注册号：C00005032512023073113251）

总则

第一条 保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、被保险人清单、与本保险合同有关的其他投保文件、保险单或其他保

险凭证、保险卡（含电子版）、网络医院名册、批注、附贴批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采

经保险人（见释义 1）同意，凡投保时年龄在 18 周岁（见释义 2）至 80 周岁身体健康能正常工作（见

（二）附属被保险人

经保险人审核同意并出具保险单或批单后，主被保险人的以下家属，可作为本保险合同的附属被保险人：

1. 配偶：凡投保时年龄在 18 周岁至 80 周岁，身体健康、能正常工作、劳动或正常生活的主被保险人

的合法配偶。

2. 子女(见释义 4)：凡投保时不超过 25 周岁、未婚、经济上完全依赖主被保险人的主被保险人子女。

子女包括主被保险人的亲生子女、合法领养子女、经济上依赖于主被保险人并与主被保险人居住和生活在一

起的继子和（或）继女。

主被保险人和附属被保险人统称为被保险人，经保险人同意的其他人也可成为本保险合同的主被保险人

第四条 第三方管理机构

第三方管理机构（见释义 5）是指经保险人委托为被保险人提供本保险合同相关的日常医疗就诊、直付

协助、紧急医疗转运援助及理赔协助等各项服务的机构，第三方管理机构的名称和联系电话等信息在保险单

中载明。被保险人在就医特定项目（见第十九条）前，须与第三方管理机构联系，以获得相应保险保障的事

先授权和保险理赔指导等帮助。

第五条 不保证续保

本保险合同为不保证续保合同，本产品保险期间不超过一年，保险期间届满，投保人需要重新向保险公

司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第六条 保险计划

除另有约定外，根据保险人提供的保险计划，投保人选择与被保险人对应的保险类型、保险区域、保险

2. 夫妇：仅限于主、附被保险人为合法夫妻双方的保险保障；

的，由保险人审核通过的也可为夫妇或亲子类型。投保时除保险人同意外，被保险人人数不少于三人。

（二）保险区域

区域内发生的保险责任范围内的费用。

被保险人在中国大陆以外地区接受紧急医疗，并于紧急医疗前获得保险人委托的第三方管理机构的许

可，第三方管理机构将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医。

若被保险人未经第三方管理机构的许可，其在中国大陆以外地区接受治疗所发生的任何费用，保险人

均不承担保险责任，若在紧急医疗情况下，投保人或被保险人在接受紧急医疗前无法与第三方管理机构取

得联系的情形不在此限，但被保险人亦须在该紧急情况发生后的 48 小时内联系第三方管理机构。

符合本保险合同的紧急医疗是指突然发生的、为避免身体受到严重的伤害或死亡而须立即接受治疗的

症状，或因不可抗力（见释义 6）因素在症状发作后 24 小时内必须开始接受的相应医疗，但不包括：

（1）被保险人在到达中国大陆以外地区之前就已患上的疾病和症状；

（2）常规医疗；

（3）可以被合理延迟至被保险人从中国大陆以外地区返回其日常居住地后进行的医疗；

除另有约定外，投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，部分保险责任设有固定的等

待期，并载明于保险单中。被保险人在等待期内发生保险事故，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待

期，保险人均不承担支付保险金的责任。

第八条 在本保险合同的保险期限内，保险人按照被保险人的保险计划，在扣除免赔额和自付比例等限制

条件后，在约定的保险责任、保险金额、保险次数、保险天数等范围内支付保险金。

第九条 基本医疗保障

经保险人与投保人双方同意，被保险人可根据保险人提供的保险计划，选择投保以下各项保障的全部或

者部分的保险责任，并在保险单或其他保险凭证中载明。

2. 手术室费和急诊室费。

3. 住院食宿费：标准单人病房费、急诊室费以及医疗机构提供并出具发票的膳食和营养配餐费。保险

人针对每一被保险人每日的该类费用给付的保险金的上限以保险单上载明的为准；投保家庭保障方

案的，保险人针对本保险合同项下所有被保险人每日累计的该类费用给付的保险金的上限以保险单

上载明的为准。

4. 陪床费：未满 18 周岁的附属被保险人在住院期间，其父母中的一位陪同住院的加床费；女性被保险

5. 医师诊疗费、手术医师费和麻醉师费。

6. 住院药品费和手术辅料费：包括但不限于输血、血浆、血浆扩容药物的费用，以及所有相关化验、

设备操作、服务的费用。

7. 护理费:指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

8. 治疗费：包括放射线疗法、化学疗法、会诊咨询和病理学分析等。

9. 检查检验费：包括但不限于 X 光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、计算

机辅助断层血管成像、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查、磁共振血管成像、磁共振胰胆

管成像、数字减影血管造影、消化道造影、病理穿刺、内窥镜检查的费用。

10. 耐用医疗设备费：包括购买或租赁耐用医疗设备的费用以及随后修理、更换的费用。耐用医疗设

住宅设备费等。

或容貌的情形。

12. 特定重大疾病（见释义 14）住院现金津贴：保险期间内，被保险人在等待期后（连续投保的不在

保险人按照保险单约定的规则计算特定重大疾病住院津贴保险金。保险人针对每一被保险人累计给

同项下所有被保险人累计给付住院津贴保险金的日数以保险单约定的天数为限，且本保险合同项下

两位以上（含）被保险人在同一日接受住院治疗的，实际住院日数仅计为一日。

（二）住院需满足以下条件，否则，保险人不承担给付保险金责任：

1. 被保险人住院前须经过保险人指定的第三方管理机构的授权同意；

2. 若为紧急住院，被保险人可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗，但须在开始治疗后的 48 小时

内通知保险人或第三方管理机构；

3. 根据医疗机构意见，被保险人的身体状况确实需要住院、看护、康复的，不包括住院仅是为长期看

在保险期间内，被保险人在与其保险类型对应的保险区域内在因遭受意外伤害或在等待期后初次罹患

疾病并经医师诊断属医学所指疾病或伤害而必须使用特殊治疗保障的，对于被保险人在医疗机构接受特殊

治疗，需被保险人个人支付的、必需且合理的特殊治疗医疗费用，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，按

本保险合同约定承担给付保险金责任：

1.门诊手术费：与门诊手术相关的医师费、检查费、治疗费、手术材料费、药品费、麻醉师和助理麻醉

2.入院前后三十日（含入院和出院当日）内，被保险人由于该次住院相同原因接受门诊(见释义 15)治

3.特殊门诊治疗费：包括肾脏透析疗法的费用，恶性肿瘤的电疗、化学治疗、放射治疗、质子重离子治

4.HIV（人类免疫缺陷病毒）、AIDS（获得性免疫缺陷综合症）（见释义 16）、ARC（艾滋相关综合征）治

罹患特定重大疾病，由于当地医疗条件限制的原因，经医疗服务供应商授权，被保险人及其一位陪

同人员前往中国大陆以外其他地区的医疗机构进行住院治疗，由此产生的公共交通工具费用。保险

人针对每一被保险人累计给付的特定重大疾病异地就医交通补贴费用保险金的上限以保险单约定为

准。投保家庭共享保险金额保障方案的，保险人针对本保险合同项下所有被保险人累计给付的特定

属医学所指疾病或伤害而必须门诊治疗的，由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，保险人按本保

险合同约定承担赔付保险金责任。

1. 门诊医师诊疗费和专家门诊费：医疗必须的门诊医师诊疗费同一疾病每日限一次，保险人同意支付

除另有约定外，保险人不会支付被保险人非治疗为目的的常规体检费。

2. 化验费、检查费：包括但不限于心电图检查、超声波检查、CAT 检查、PET 检查、核磁共振检查、X

光检查、内窥镜检查费。

3. 理疗费：包括但不限于物理治疗、脊柱指压治疗、职业性治疗法和语言障碍治疗等。

4. 中医和顺势治疗（见释义 18）费：包括诊疗费、针灸治疗（见释义 19）费、中草药及其他医疗必需

的治疗费。

5. 急诊室费、急诊医疗服务费。

6. 理疗费：由医生或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、脊柱指压治疗、职业性疗法费。这些

治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且需满足下列全部条件：

（1）在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；

（2）疗法复杂或被保险人病症只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效的实施。

7. 处方药（见释义 20）品费：

义乳及可放入义乳的胸衣费用亦属保险责任范围内的费用。康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、

的器材（如电话、电话托臂、桌板）；改进空气质量或者调节温度的器件（如空调、加湿器、除湿器、

马桶座圈，桑拿房、涡流按摩浴；升降机；健身器材；定制或改造任何交通工具或者住宅设备费等。

接种费用，保险人将按保险合同中载明的赔付比例并以保险金额为限补偿被保险人。每一保险期间的每

一被保险人在本项保障下的赔付次数限一次。

责任免除

第十条 在本“责任免除”部分，列出的治疗、病症及情况均不属于保险责任中的保障范围。除此之外，

第十一条 投保时，保险人要求被保险人填写健康问卷时，被保险人须如实告知过去已接受药物、建议或

治疗，或在成为被保险人之前已出现症状的任何疾病或损伤的相关信息（即既往症信息），保险人将进行医

疗审核。

根据投保人、被保险人具体情况，保险人对本保险合同约定的既往症承担一定保险责任或者不承担保险责

任，并将在保险单或其他保险凭证中载明。对于要求填写健康问卷的被保险人未如实告知的既往症将不在

本保险合同的承保责任范围内。

第十二条 对于下列各项损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）投保人的故意行为导致的医疗费用；

（二）从事违法行为或者故意行为（包括但不限于自残、自杀）引起的或者在这一过程中发生的伤害、

病症治疗及其他相关费用，但被保险人为无民事行为能力的不受此限；

（三）未经保险人审核通过的既往症的治疗及其他相关费用；

（八）为个人舒适或者方便而产生的费用，包括但不限于电视、套房及其相关设施、雇佣护工、房屋打

（十）功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与

学或者运动相关的体格检查）发生的检查费；

妆、戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补

类中草药（包括但不限于人参、鹿茸、十全大补丸等）、膏方药费，草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶的

及家居照料费，在护理之家、养老院发生的护理费，为休息、观察而实施的环境疗法费，在任何长期护理机

及其他相关费用，医疗机构已实际成为或者倾向作为被保险人住家或者常住处情形下发生的费用，完全或

者部分因为家庭原因的住院医疗费用；

（十五）选择性手术和治疗及其他相关费用，仅为改善或者提高目前身体状况（包括但不限于中医调

理）而发生的、非医学必需的费用；

（十六）性别转换症治疗费，性障碍治疗费，以及上述相关并发症治疗及其他相关费用，任何原因和形

式的美容、整容、非医学必需的整形费，包括以美容为目的牙齿处理费，义齿、高嵌体、种植牙、贴面费用；

（十七）对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害（包括但不限

于黄褐斑、皮肤白斑、色素沉着）的治疗、祛除及其他相关费用，蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹

身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对白癜风、浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用；

（十八）与脱发相关的治疗及其他相关费用，包括但不限于男性型脱发或者其他种类秃发的治疗费，以

激光、电解、蜡或者其他方法祛除毛发费，发生男性型脱发、女性与年龄相关脱发、疾病或者意外伤害导致

的脱发等情形时的头发移植费；

（十九）戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费，减肥代餐费，与单

纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗（包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术、袖状

医嘱要求药物或者非医师医嘱要求用量直接或者间接引起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关

（二十五） 耐用医疗设备使用和保养指导费，定制或者改造任何交通工具、洗浴设备或者住宅设备费，

助听器、人工耳蜗、血压计、体温计、听诊器、自动轮椅或者自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）

及其他类似设备费；非手术中必需的假体、矫正器具或者相似的器具费，但医师认为治疗必不可少的假体或

（二十六）矫正鞋或者其他脚支撑器材（包括但不限于足弓支撑器、矫正器或者任何其他预防性的服务

或者器材）费，任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或者足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相

（二十九）生长激素治疗及其他相关费用，但经医疗服务供应商批准的医学必需情形不在此限；

（三十）与精神和心理障碍相关的医疗费用，包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和

悲伤治疗、注意力缺陷症（见释义 25）、注意缺陷多动障碍（见释义 26），心理缺陷或者心理发育迟缓评估

治疗及其他相关费用 ;

（三十一）睡眠检查和治疗费，对疑为发作性睡眠（见释义 27）或者阻塞性呼吸暂停症状的检查和治

疗费；

（三十二）先天性疾病和症状（见释义 28）治疗费；

（三十三）因健康原因被医师建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或者病症的治疗及其他相

关费用；

（三十四）对由下列任何异常风险引起的伤害的治疗及其他相关费用：参加或者受训职业体育运动、高

风险运动，战争（见释义 29）和恐怖主义活动（见释义 30），放射材料辐射或者核燃料燃烧，主动置身于风

险，但抢救他人性命情形不在此限；

（三十五）在北京平谷区、密云区、怀柔区的所有医院所产生的医疗费用。

金额上限。

2. 责任大项保险金额：保险人针对该大项保障下所有投保项目（包括住院治疗和日间护理保障、特殊

治疗保障、紧急医疗运送保障、门诊医疗保障）在每个保险期间内可支付的最高金额上限。

3. 分项保障保险金额：保险人针对具体大项保障下的分项保障项目的可支付的最高金额上限。

4. 家庭共享保险金额：保险人针家庭为投保同一保险计划的所有被保险人，在保单载明的保险责任项

其他保险凭证中载明。

第四十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不

包括港澳台地区法律）。

其他事项

第四十五条 合同变更

除另有约定外，经投保人和保险人协商同意后，可变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同时，投

保人或被保险人应填写变更合同申请书，经保险人审核同意，并在本保险合同的保险单或其它保险凭证上加

以批注，或由投保人、被保险人和保险人订立变更的书面协议后生效。

第四十六条 合同解除

投保人在保险责任开始生效之日之前，或生效之日起 10 日内要求解除本保险合同的，自保险人接到保

还本保险合同的未满期净保费。

赔额、自付比例、保障类型、特别约定、第三方管理机构号码、如何联系医疗服务网络、如何申请理赔等信

息。保险卡是被保险人在网络医疗机构享受直接付费服务的凭证。

释义

1. 【保险人】指与投保人签订本保险合同的京东安联财产保险有限公司及其分支机构。

2. 【周岁】指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一

4. 【子女】指与主被保险人存在父母与子女关系的婚生或非婚生子女、养子女和扶养关系的继子女。

5. 【第三方管理机构】由保险人指定并代表保险人管理本保险合同或保险计划的公司、组织和合作伙

伴。

6. 【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

7. 【等待期】指自本保险合同保险期间开始时间或被保险人成为本保险合同的被保险人首日（以较晚

者为准）起保险人与投保人约定长度的期间，保险人对被保险人在此时间段内发生的所有治疗和诊断费用不

承担保险责任。

8. 【住院】指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人彻夜占用医疗机构病床的行为。

9. 【意外伤害】指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

10. 【疾病】机体在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功

能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。

11. 【医师】指具有医疗职业资格的任何人，包括内科医师、全科医师、专业医师、医学顾问以及其他

得类似医疗机构或类似医疗服务平均水平所必要的地域范围，可为一个城市、国家或更广的区域。

14. 【特定重大疾病】

（1）心血管疾病：包括冠心病、先天性心脏病、心肌梗塞、主动脉瘤。

（3）血液疾病：包括白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病。

（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、原发性肺动脉高压。

（5）消化疾病：肝硬化、重症肝炎。

（7）其他：包括所有肿瘤、主要器官衰竭或移植、囊性纤维化、黑斑息肉病、Ⅲ度烧伤。

15. 【门诊】指以除在医院住院、彻夜治疗以外的其他方式接受的治疗。

16. 【获得性免疫缺陷综合症（AIDS）】其定义以世界卫生组织制定的定义为准。如果在被保险人的血

1) 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2) 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

3) 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗。

4) 本保险合同生效前，虽未经医生明确诊断和治疗，但症状已经明显足以促使被保险人引起注意

并寻 求诊断、治疗或护理的症状。

18. 【顺势治疗】一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法，比如通过给予小剂

量的放松剂治疗腹泻。

19. 【针灸治疗】由具有相应资格的医师利用针刺与艾灸所进行的治疗。

20. 【处方药】简称 Rx,是由国家卫生行政部门规定或审定的，必须由医生处方开据，并且无处方无法

从医院药房或药店获得药物。对于某些药物，如维生素类，草药，阿司匹林，感冒药，以及实验性用药，医

疗器具等，不需医生处方即可从医院药房或药店获得的，即使是由医生建议，也不能归类于处方药。

21. 【医学必需】指被保险人接受、使用或服用的治疗、服务、器械或药品符合以下条件：第一，医师

处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需。第二，与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一

致。第三，并非为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方便。第四，最恰当、合适

水平；住院接受治疗时，无法以门诊的方式对相应疾病和症状提供安全的医疗，且当前病症处于急性（见释

（2）对预计医疗或手术已不能使其在医疗机构外生活人员提供的床位、护理等服务；

（3）修养疗法、喘息照护，以及家庭成员提供的家庭看护。

25. 【注意力缺陷症】是一种生物学方面改变所致的病理状态，症状表现为：注意力涣散、活动过多、

冲动任性等。

26. 【注意缺陷多动障碍】一种常见的儿童精神障碍，主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注

话、进食和劳动中）入睡，不可自制。每次持续数分钟至数小时，可一日数发（大多数的病因不明）。

遗传性疾病和症状、出生缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出

类似战争的行为视为战争。

30. 【恐怖主义活动】指任何人或团伙出于政治、宗教、思想意识或类似目的，为对政府施加影响和（或）

使全体或部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或威胁使用武力或暴力。

恐怖主义活动，可仅为实施该活动者本身行为，或代表某一机构、政府，或与某一机构、政府相关。

31. 【未满期净保费】指与每一主被保险人参保类型对应的保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间

天数)] ×（1-10%）。经过天数不足一天的按一天计算。若本保险合同已发生过保险金给付，则未

满期净保险费为零。

32. 【保险金额】指保险人承担相应保险责任的最大限额。

33. 【年度累计免赔额】指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须首先由被保险

人自行负担的金额。

34. 【自付比例】指被保险人发生的保险责任范围内的费用扣除免赔额后剩余部分中须由被保险人自行

负担的比例。

该期最后一日为对应日。

39. 【慢性病】不需要住院治疗，预期病程长久且无可合理预计的康复日期，可能复发、需要连续或定

如厕（控制大小便的能力)、穿衣、做饭、进食、上下床。（不适用于 0-3 岁婴幼儿）