第一部分 总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保材料、保险单或其他保险凭证、

批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请，经本公司同意承保，本合同成立。

第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益

的其他人。

第六条 保险期间

本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

第七条 续保

本合同为不保证续保合同，保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本产品，

并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。投保人可于本合同保险期间届满时向

本公司提出续保申请并支付续保保险费以示续保，若本公司同意该续保后签发保险单，且已

收取该续保保险费，则新的保险合同成立并生效。续保后的新保险合同和上年度保险合同的

保险期间在时间上不间断，续保后的新保险合同不再计算等待期；否则，重新计算等待期。

当发生下列情形之一的，本公司不接受续保：

（一）本保险产品统一停售；

第八条 保险责任

（一）一般医疗保险金

费（见释义）。当保险期间届满时，被保险人尚未结束本次住院治疗的，本公司将继续承

担因本次住院发生的、最高不超过本合同保险期间届满日后三十日的住院医疗费用。

指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必需的特殊门

诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法（见释义）、放射疗法（见释义）、肿瘤免

疫疗法（见释义）、肿瘤内分泌疗法（见释义）、肿瘤靶向疗法（见释义）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3. 门诊手术医疗费用

1. 重大疾病住院医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人住院期间发生的需

个人支付的、合理且必需的重大疾病住院医疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、

重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。当保

险期间届满时，被保险人未结束本次住院治疗的，本公司将继续承担因本次住院发生的、

最高不超过本合同保险期间届满日后三十日内的住院医疗费用。

指被保险人在医院接受重大疾病特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必需

的重大疾病特殊门诊医疗费用，包括：

指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、

合理且必需的重大疾病门诊手术费用。

4. 重大疾病住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗，在住院前七日（含住院当日）

和出院后三十日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时，

被保险人需个人支付的、合理且必需的治疗重大疾病门急诊医疗费用（但不包括重大疾病特

殊门诊医疗费用和重大疾病门诊手术医疗费用）。

第九条 补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、

公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则本公司仅

（三）被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患本合同所定义的重大疾病，并在医院

接受治疗的，对于被保险人因该重大疾病所产生的符合本合同约定的医疗费用，本公司在

给付保险金时不再扣除免赔额。

（四）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊

并结算的，则本公司根据保险单载明的给付比例进行赔付。

第十条 责任免除

任何因下列直接或间接原因导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担保险金给付

责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋

杀；

服用国家管制的精神药品或者麻醉药品；

（六）被保险人在初次投保前所患既往症（见释义）投保材料及保险单中载明的除外

疾病；

（九）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（十）核爆炸、核辐射或者核污染。

下列期间或情况下，不论任何原因造成被保险人的任何损失和费用,本公司不承担保险

金给付责任：

（一）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计

分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）期间；

（二）被保险人被政府依法拘禁或入狱期间；

（三）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技期间；被保险人从事或参加

高风险运动期间：包括但不限于潜水（见释义）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高

空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（见释义）、攀登海拔3500米

（一）被保险人在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（二）扁桃腺、腺样体增生、疝气、女性生殖器官的疾病治疗所发生的费用，但被保险

人在本合同持续有效达九十日以后接受此四类疾病的治疗或外科手术者不在此限；

（三）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的

医疗事故所发生的损失、费用或责任；

（四）非因意外伤害而进行的视力矫正及牙科疾病及相关治疗所发生的费用，但因意外

所致的不受此限；

（五）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、绝育后

复通、治疗不孕不育症、人工受孕，产前产后检查及由以上原因导致的并发症；包皮环切

术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗所发生的费用；

（六）被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非医院药房购买的

药物、医生开具的超过30天部分的药物、保健性或非疾病治疗类项目发生的费用；眼镜或

隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具的费用；

（十）因职业病（见释义）、医疗事故（见释义）导致的医疗费用。

第三部分 投保人、被保险人义务

第十一条 交费义务

本合同保险费交付方式由投保人和本公司在投保时约定，并在保险单上载明。

若投保人选择一次性交付保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。若投

保人未按约定交纳保险费，保险合同不生效，本公司对保险合同生效前发生的保险事故不

承担保险责任。

若投保人选择分期缴付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在保险单中载明

保费分期缴付的周期。在交纳首月保险费后，投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其

余各月对应期次的保险费。若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额缴付当期保险费，

订立保险合同时，本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当

如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是

否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对

司按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准。投保人在申请投保时，应

投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合投保材料及保险单载明的年龄

保险金申请人（见释义）向本公司申请给付保险金时，应提交以下作为索赔依据的证明

和材料(如未注明提供原件的,在核对查验原件后提交复印件即可)：

（四） 支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、

医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用单据（原件）、费用明细单据

（原件）等；

在本公司的理赔审核过程中，本公司有权并在合理的范围内要求索赔的被保险人进行

第二十一条 职业或工种的变更

若被保险人变更其职业，投保人或被保险人应于变更其职业三十日内以书面形式通知

本公司。无论投保人或被保险人是否履行了前述通知义务，若被保险人所变更的职业属于

本合同约定并载明于保险单的不承保职业范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自

其职业变更之日起终止，对被保险人变更其职业后发生的保险事故不承担给付保险金的责

第二十二条 合同的解除

退还保险费金额=已交保险费*（原保险期间-已经过的保险期间)/原保险期间，保险期

裁。该仲裁应按照中华人民共和国的法律和惯例执行。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束

第二十七条 合同效力的终止

发生以下情况之一时，本合同终止：

（一） 保险期间届满；

（二） 被保险人身故；

（三） 因本合同其他条款所约定的情况而终止。

第七部分 释义

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌

（见释义）和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

变，细胞不典型性增生等；

（3）CREST综合征。

塞60%以上；

（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血

(四十) 严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，

造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件：

（1）医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史；

肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发

血分数低于30%；

不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV

足下列所有条件：

（1）诊断由逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）确认；

(五十) 严重急性主动脉夹层血肿

慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围内。

(五十一) 严重缩窄性心包炎

由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成

一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被

受了经胸部切开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。

（1）经组织病理学检查明确诊断；

（2）CT显示双肺弥漫性囊性改变；

疑似肺淋巴管肌瘤病除外。

(五十七) 严重肺结节病

结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为

指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独立生活能力，无法独立完成基

本日常生活活动中的四项或四项以上。

脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或

（1）被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

（2）手术180天后遗留下列神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

(六十九) 系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症

体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件：

（1）产后大出血休克病史；

（2）严重腺垂体功能破坏，破坏程度>95%；

（3）影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；

白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、

动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

腹腔镜手术治疗不在保障范围内。

因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。

（1）细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌；

（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70）；中度（IQ35-50）；重度（IQ20-35）和极重度（IQ<20）。

人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。

理赔时必须满足下列全部条件：

（1）被保险人大于或等于六周岁；

（2）儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低下；

（3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常（轻度、中度、

重度或极重度）；

（4）被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。

（1）急性发作（原发疾病起病后6至72小时）；

白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；

（3）双肺浸润影；

（4）PaO

（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于200mmHg；

（1）实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

(八十) 严重登革热

登革热是由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后良好。本保单

（3）接受了2周以上的住院治疗。

(八十二) 意外导致重度面部烧伤

指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%。

被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条

a.眼球摘除；

b.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

c.视野半径小于5度。

除眼球摘除以外，被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上，并且提供理赔当时的视

力丧失诊断及检查证据。

（1）缺氧、青紫、杵状指；

（2）静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg；

期，临床表现为肢体象皮肿，患肢较健肢增粗30%以上，日常生活不能自理。

(八十七) 克-雅氏病（CJD）

化。本病须经三级医院的专科医师根据WHO诊断标准明确诊断，并且被保险人永久不可逆丧

失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

保险人承担本项疾病责任不受本合同第十条责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或

患艾滋病”的限制。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生

的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本保单保障

范围内。保险人必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行

患艾滋病”的限制。

(九十一) 器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：

（1）在等待期满保障起始日之后，被保险人接受器官移植，并因此感染HIV；

（2）实施器官移植的医院为三级医院；

患艾滋病”的限制。

(九十二) 胰腺移植术

（1）近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史；