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平安产险附加意外伤害医疗保险（基础款）（互联网版）条款

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总则

第一条本附加保险合同须附加于各种互联网版的意外伤害保险合同或健康保险合同

（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单

等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同

的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。

本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条除另有约定外，本附加保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第三条本保险产品仅限于互联网渠道销售。

保险责任

第四条保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）遭受意外伤

害事故，并因该次意外事故为直接原因导致伤害且在符合本附加保险合同释义的医院（以

下简称“释义医院”）进行治疗，对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内（含第一

百八十日）实际发生的必须由被保险人自行承担的按照当地基本医疗保险或其他公费医疗

主管部门规定可报销的、必需且合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付

比例给付意外医疗保险金。

其中，针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单

中载明：

1. 有社保：被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从基本

医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

2. 无社保：被保险人申请理赔时未享有基本医疗保险或公费医疗保障，或在享有基本

医疗保险或公费医疗保障的情况下没有从基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补

偿。

被保险人因意外伤害住院治疗期间，自入院日起至出院日止，但若因同一次事故导致的

伤情再次住院，且前次出院与本次住院间隔未超过三十天，视为同一次住院。被保险人无论

一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计

给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险

金额时，保险人对被保险人保险责任终止。

对于在等待期后、本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后九十日内

（若保险合同另有约定的，以保险单载明为准）的住院治疗，对于必需且合理的住院医疗

费用，保险人均按上述约定给付意外伤害医疗保险金，但保险合同约定的累计给付金额达

到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人的保险责任终止。

补偿原则

第五条本保险合同适用医疗费用补偿原则。

若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的

任何商业保险机构，以及依法承担赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅

对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本保险合同的约定进

行赔付。

基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任且

不退还保险单的现金价值：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人发生疾病、药物过敏、中暑、猝死；

（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

（七）核爆炸、核辐射或核污染；

（八）被保险人犯罪或拒捕；

（九）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

（十）被保险人主动吸食或注射毒品

第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保

险金责任：

（一）被保险人发生意外伤害事故时，其所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动

或武装叛乱期间；

（二）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

第八条下列费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）保险单签发地基本医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药

品费用；

（二）因任何原因造成的椎间盘膨出和突出而造成被保险人支出的医疗费用；

（三）因妊娠、流产、分娩而支出的医疗费用；

（四）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、

牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。

保险金额、赔付比例与免赔额

第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的意外

伤害医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

本保险合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本保险合同保险

责任范围内的医疗费用，但依照本保险合同约定仍旧由被保险人自行承担，保险人不予赔

付的金额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过公费医

疗、基本医疗保险、政府补助获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额、赔付比例由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

等待期

第十条本保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明，自保险

期间起始日开始计算，最长不得超过一百八十天；如未载明的，则默认为三十天。

因意外伤害发生保险责任的，无等待期。

如为连续不间断续保的（同一被保险人连续在本保险人处投保以本条款为基础的保险合

同，保险期间衔接不中断），从第二期保险合同起的连续不间断续保保险合同不适用等待期。

若保险合同未连续不间断续保，则需重新适用等待期。

保险期间与续保

第十一条本保险合同保险期间由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明，且最

长不得超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。

第十二条本保险产品遵循不保证续保条款：本产品保险期间不超过一年。保险期间届

满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险

合同。

若发生下列情形之一的，本保险产品不再接受续保：

（一）本保险产品统一停售；

（二）被保险人身故；

（三）投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告

知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的；

（四）被保险人不符合投保条件或存在欺诈情形的。

保险金申请与给付

第十三条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人

因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关

材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金

的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保单号或其他有效保险凭证；

（三）被保险人身份证明、保险金申请人身份证明；

（四）释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他

证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的

身份证明等相关证明文件。

被保险人经基本医疗保险或公费医疗报销后又通过其它途径获得了部分医疗费用的补

偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供住院医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已

给付的比例和金额，加盖支付费用单位的印章后保险人按本合同承担剩余合理医疗费用的

保险责任。

其他事项

第十四条保险事故发生后，被保险人需要治疗的，应在释义医院就诊，若因急诊未

在释义医院就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院。若确需转入

非释义医院就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对

于保险人同意在非释义医院就诊的，对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保

险金。

第十五条发生下列情况之一者，本附加保险合同即行终止：

（一）主保险合同终止；

（二）投保人解除本附加保险合同；

（三）因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。

第十六条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人

已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单；

（三）投保人身份证明。

投保人要求解除本附加保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本附加

保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的现金

价值，其计算方法如下：

保险单的现金价值=净保费×[1－（保险期间已经过天数/保险期间天数）]，经过天数

不足一天的按一天计算。

释义

第十七条

【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因

致使身体受到的伤害。

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和

国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、

休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规

则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【基本医疗保险】本合同所称的基本医疗保险是指《中华人民共和国社会保险法》所规

定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医

疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

【必需且合理】指符合通常惯例且医学必需。

1．符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗

费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2．医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的、有医生处方的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）非试验性的、非研究性的项目；

（4）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

【猝死】平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然

死亡即为猝死。

【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进行

此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者

必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护

措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水、滑水、滑雪、滑冰、驾驶或乘坐

滑翔翼、滑翔伞、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、

马术、拳击、特技表演、驾驶卡丁车、赛马、赛车、各种车辆表演、蹦极。

【职业体育运动】指以职业运动员身份追求竞技比赛票房价值、以商业牟利为目的竞技体育

活动。职业体育运动员指参加职业体育运动，并以此为主要收入来源的人。

【半职业体育运动】指非职业运动员参加职业体育运动赛事、或其他设有奖金或报酬的体育

运动，但并不以此为主要收入来源。

【毒品】指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、

大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括

由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【酒后驾车】指车辆驾驶人员在其血液中的酒精含量大于或者等于 20mg/100mL 时的驾

驶行为。

【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证，驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车

或牵引挂车的机动车；

（4）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、许可证

书或其他必备证书，驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或

其他必备证书。

【无有效行驶证】指下列情形之一：

（1）机动车行驶证、号牌被注销的；

（2）未按规定检验或检验不合格。

【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

的费用。

其他释义参照主保险合同条款。