中国太平洋财产保险股份有限公司附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险（互联网）

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中国太平洋财产保险股份有限公司

附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险（互联网）条款

注册号：C00001432522021122028643

总则

第一条本附加险合同（以下简称“本保险合同”）附加于个人类学生幼儿意外伤害保

险合同（以下简称“主险合同”）。本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及

批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为主险合同的被保险人。

第三条除投保人或被保险人另有指定外，本保险保险金受益人为被保险人本人。

保险责任和责任免除

第四条保险责任

被保险人在保险期间内遭受意外伤害而在保险人认可的医疗机构进行门诊治疗，保险人

承担下列保险责任：

一、保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地基本医疗保险主管部门规定可

报销的合理且必要的门诊医疗费用，保险人按照双方在本保险合同中约定的免赔额及赔付比

例方式给付门诊医疗保险金。免赔额和给付比例分别按照被保险人是否享有基本医疗保险或

公费医疗保障由投保人和保险人在投保时约定。

应当给付的保险金=(被保险人发生的医疗费用的有效金额-免赔额)*给付比例

说明：

（一）被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属

于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取

得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、保险人在内的商业保险公司等任何其他

途径取得的医疗费用补偿金额总和。多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于

单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。

（二）免赔额：本合同所指免赔额均指年免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为

100 元。若被保险人已从保险人在内的商业保险机构获得医疗费用补偿，可用于抵扣免赔额。

商业保险机构以外的任何机构获得的医疗费用补偿，不可抵扣免赔额。

（三）给付比例：指医疗费用给付比例，除另有约定外，本合同的给付比例为 80%。

免赔额、给付比例分别按照被保险人是否享有基本医疗保险或公费医疗保障由投保人

和保险人在投保时约定。

二、被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而接受门诊治疗，至保险期间届满时治疗

仍未结束的，保险人继续承担给付责任，门诊治疗者最长可至意外伤害发生之日起 15 日止。

三、保险人对被保险人所负的意外伤害门诊医疗保险金的给付责任以保险单所载意外

伤害门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该项保险金额时，保险人对该

被保险人的该项保险责任终止。

四、保险人在本保险合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包

括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）取

得补偿，对于与当地基本医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，保险人在扣除其他途径

的补偿后，在意外伤害门诊医疗保险金额的限额内按照本保险合同约定的免赔额和给付比

例给付意外伤害门诊医疗保险金。

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第五条责任免除

一、主险合同无效或失效，保险人不负任何给付保险金责任。

二、主险合同中列明的“责任免除”事项，也适用于本保险合同。

三、责任免除费用，保险人对下列费用不负给付保险金责任：

（一）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假

肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（二）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（三）被保险人在非保险人认可的医疗机构的治疗费用；

（四）各种间接损失，包括交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费等；

（五）被保险人投保前已有残疾的治疗和康复。

保险期间

第六条除另有约定外，本保险合同保险期间为一年，自保险单载明的起始日零时开始，

至约定的终止日 24 时止。

保险金额

第七条本保险合同保险金额由合同当事双方约定，保险金额一经确定，中途不得变更。

保险金的申请与给付

第八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因

特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材

料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的

责任：

一、保险金给付申请书；

二、保险单原件；

三、保险金申请人的身份证明；

四、保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其它诊断报告

的疾病诊断证明书、病历、医疗费用原始发票等；如投保时被保险人有社会基本医疗保险或

公费医疗,但保险金申请人未能提供社会基本医疗保险或公费医疗保障的医疗费用的补偿

证明，保险人均视同被保险人未参加社会基本医疗保险或公费医疗保障的情况给付保险金，

给付比例将按保险单约定的给付比例降低 20 个百分点；

五、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证

明和资料；

六、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身

份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护

人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

条款适用

第九条本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准，未尽

事宜，适用主险合同的规定。

投保人解除保险合同

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第十条若投保人解除主险合同，本保险合同一并解除，合同解除后，保险人参照主险

合同有关规定退还本保险合同的未满期净保险费。如投保人申请解除本保险合同，须填写解

除合同申请书并向保险人提供下列资料：

一、保险合同；

二、投保人的有效身份证件。

自保险人收到解除合同申请书时起，本保险合同终止。保险人自收到解除合同申请书之

日起 30 日内向投保人退还本保险合同的未满期净保险费。

释义

第十一条

保险人认可的医疗机构:保险公司在保险单、批单或者批注中列明的医疗机构。未约定

定点医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二

级）公立医院。

基本医疗保险：指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合

作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

未满期净保费：未满期净保险费＝保险费×

[1-(

保险单已经过天数

保险期间天数

)]

（1-费用比例）。经过日数不足一日的按一日计算。除保险单另有约定外，费用比例为 35%。

净保费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的保险人各项费用（含营业

费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额。