中国太平洋财产保险股份有限公司 附加意外伤害和急性病医疗保险(互联网)
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(1)被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于
保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得
的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、保险人在内的商业保险公司等任何其他途
径取得的医疗费用补偿金额总和。多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单
次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。
(2)免赔额:指每次事故免赔金额。除另有约定外,本合同的免赔额为 100 元。
(3)给付比例:指医疗费用给付比例,除另有约定外,本合同的给付比例为 80%。若
被保险人已从保险人在内的商业保险机构获得医疗费用补偿,则给付比例较保险单约定的
给付比例增加 5 个百分点,但同时,增加后的给付比例最高不超过 100%。
免赔额、给付比例分别按照被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障由投保人
和保险人在投保时约定。
二、在保险期间内,保险人按照本保险合同约定对被保险人所负的医疗保险金给付责
任以保险单所载该被保险人的医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到医疗保险
金额时,保险人对该被保险人的本项保险责任终止。
三、本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险
合同外还可从其它方(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的
任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以医疗保险金额为限,对被保险人获得
补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。
第六条 责任免除
一、主险合同中列明的“责任免除”事项,未列入本保险合同保险责任的,也适用于
本保险合同。
二、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:
(一)被保险人非因主险合同所列意外伤害事故或急性病而发生的治疗;
(二)被保险人自致的疾病或伤害,但被保险人为无民事行为能力人的除外;
(三)被保险人投保前已有的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病;
(四)被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗,或进行以捐
献身体器官为目的的医疗行为;
(五)被保险人先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有
关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(六)被保险人患性病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康
问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(七)被保险人患职业病、慢性病、肿瘤;
(八)被保险人进行牙齿治疗(意外伤害所致的不在此限)、整容、美容、矫形、外
科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除);
(九)被保险人在非保险人认可的医疗机构的治疗费用。
第三部分 保险期间