中国太平洋财产保险股份有限公司 附加意外伤害医疗保险(互联网微保专用)
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中国太平洋财产保险股份有限公
附加意外伤害医疗保险(互联网微保专用)条款
注册号:C00001432522021121011943
第一部 基本条
第一条 同效力
本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类非交通旅游类个人人身保险合同(以下简
“主险合同”依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终
止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效主险合同与本保险合同相
抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准
第二条 保险人
凡主险合同的被保险人,均可作为本保险合同的被保险人。
第三条 益人
除另有约定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人
第四条 同终止
发生下列情形之一,本保险合同即时终止:
一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;
二、本保险合同保险期间届满;
三、本保险合同约定的其他情形。
主险合同无效解除、终止而导致本保险合同终止的,保险人向投保人退还未满期净保
险费,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外险合同按约定不退还保险
的,本保险合同也不退还未满期净保险费
第二部 保险责任和责任免除
第五条 险责任
在本保险合同的保险期间内被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害在保险人
认可医疗构治所支出的本保险单发地政府会医保险管部门规可以
销的合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金给付责任:
一、保险人对于每次事故的医疗费用,在扣除100元免赔额后按100%的给付比例、
按保险单约定的免赔额及给付比在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满
被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付保险责任除另有约定外,住院治疗
者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第
五日止。
二、在保险期间内,保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给
责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达
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到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本条保险责任终止。
三、本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险
合同外还可从其它保险计划(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人
在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,保险人以意外伤害医疗保险金额为限,
对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。
四、在保险期间内,被保险人通过公费医疗和基本医疗保险和城乡居民大病保险获
的医疗费用补偿,不可用于抵扣免赔额,但从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任
何其他途径取得的医疗费用补偿或减免可用于抵扣免赔额、但不可抵扣免赔比例。
第六条 任免除
一、主险合同中列明的“责任免除”事项,未列入本保险合同保险责任的,也适用
本保险合同。
二、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:
(一)非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;
(二)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、
肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
(三)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用
(四)被保险人在非保险人认可的医疗机构的治疗费用;
(五)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费
(六)被保险人从事以下职业:矿产资源作业、水上水下作业、高空作业(在坠落
度基准面3米或以上的高处作业的职业活动)、电力高压电作业(按国家行业标准,对地电
压在250伏及以上者为高压)森林砍伐作业化工、有毒及危险物质生产运输、水上运输,
机械设备制造加工操作、金属/合金冶炼操作洋、特种养殖作业,救灾抢险、消防爆破、
缉毒及防暴警察,潜水、拳击或足球职业运动员、货车司机、建筑工人及海外务工人员。
第三部 保险期
第七条 险期间
除另有约定外本保险合同保险期间为一年自保险单载明的起始日零时开始至约
的终止日24时止。
第四部 保险金的申请
第八条 保险金的申请
一、金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料保险金申请人因特殊
原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。险金申请人未能提供有关材料,
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导致保险人无法核实该申请的真实性的,险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险金申请人的身份证明;
(四)保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报
的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;被保险人未能提供社
会基本医疗保险的补偿证明,保险人均视同被保险未参加社会基本医疗的情况给付保险金;
(五)事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的
使、领馆出具的意外伤害事故证明;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他
证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的
身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监
护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料
二、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将及时一次性
知补充提供。
三、被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交相关病历记录及医疗费
用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时索赔申请人可以书面形式向保险
人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。
第五部分 投保人解除保险合同
第九条 保人解除保险合
若投保人解除主险合同,保险合同一并解除,合同解除后,保险人参照主险合同有关
规定退还本保险合同的未满期净保险费。如投保人申请解除本保险合同,须填写解除合同申
请书并向保险人提供下列资料:
(一)保险合同;
(二)投保人的有效身份证件。
自保险人收到解除合同申请书时起,本保险合同终止。保险人自收到解除合同申请书之
日起 30 日内向投保人退还本保险合同的未满期净保险费。
第六部 其他事项
第十条 注意事
一、被保险人须在保险人认可的医疗机构治疗意外伤害急救不受此医疗机构级别的
制,但经急救情况稳定后,须转入保险人认可的医疗机构治疗。
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二、被保险人因医疗条件限制确需转院治疗必须有转出医院主治医师以上级别人
签署的会诊报告及转院证明
三、本保险合同所记载事项,如与主险合同相抵触之处,以本保险合同为准未尽事宜,
适用主险合同的规定。
第十一 释义
除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:
合理且必要的医疗费用:指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的
《城镇职工基本医疗保险药品目录》《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录《城镇职
工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用,不含以下费用
一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例
医疗费用;
二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用
三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。
保险人认可的医疗机构:保险公司在保险单、批单或者批注中列明的医疗机构。未约
定点医院的,则指中华人民共和国境内(港台地区除外)合法经营的二级以(含二
级)公立医院
社会医疗保险 指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合
作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
高空作业:在坠落高度基准面 3 米或以上的高处作业的职业活动。
电力高压电:按国家行业标准,对地电压在 250 伏及以上者为高压。
未满期净保费:未满期净保险费=保险费×
[1-(
保险单已经过天数
/
保险期间天数
)]
×
1-
费用比例)。经过日数不足一日的按一日计算
净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的保险人各项费用(含营业
费用、代理费、各项税金、保险保障基金等)后的余额,费用比例同主险规定。