太平洋健康保险股份有限公司
个人长期医疗保险（费率可调）（互联网）条款
阅 读 指 引
本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准
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您拥有的重要权益
签收本合同之日起 15 日（即犹豫期）内您若要求退保，我们退还全部保险费…………………………… 1.5
本合同提供的保障在保险责任条款中列明………………………………………………………………………2.7
您有退保的权利……………………………………………………………………………………………………1.6
您应当特别注意的事项
等待期内我们承担的责任有所不同，请注意……………………………………………………………………2.5
本合同有给付比例的约定，请注意………………………………………………………………………………2.7
本合同有免赔额的约定，请注意…………………………………………………………………………………2.6
本合同有医疗保险金给付限额的约定，请注意…………………………………………………………………2.2
本合同有责任免除条款，请注意…………………………………………………………………………2.9、2.10
保险事故发生后，请及时通知我们………………………………………………………………………………3.2
我们保留对本合同费率调整的权利，请注意……………………………………………………………………4.3
退保会给您造成一定的损失，请慎重决策………………………………………………………………………1.6
您有如实告知的义务………………………………………………………………………………………………1.7
本合同有特定药品的购买及服务流程的约定，请您注意………………………………………………………3.5
我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请注意……………………………………………………7
保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本保险条款。
条款目录（不含三级目录）
1．基本条款
1.1 合同构成
1.2 合同成立与生效
1.3 投保范围
1.4 投保年龄
1.5 犹豫期
1.6 您解除合同的手续及风险
1.7 明确说明与如实告知
1.8 我们合同解除权的限制
1.9 年龄错误
1.10 急危重病及转院
1.11 未还款项
1.12 合同内容变更
1.13 联系方式变更
1.14 争议处理
1.15 合同效力的终止
2．保险保障条款
2.1 基本保险金额及重大疾病关
爱保险金额
2.2 医疗保险金给付限额
2.3 保险期间
2.4 保证续保
2.5 等待期
2.6 免赔额
2.7 保险责任
2.8 费用补偿原则
2.9 责任免除
2.10 其他责任免除
3．理赔服务条款
3.1 受益人
3.2 保险事故通知
3.3 保险金申请
3.4 保险金给付
3.5 特定药品的购买及服务流程
3.6 诉讼时效
4．保险费的支付
4.1 保险费的支付
4.2 宽限期
4.3 保险费率调整
5．特定疾病的定义
5.1 特定疾病的定义
5.2 定义来源及确诊医院范围
6．重大疾病的定义
6.1 重大疾病的定义
6.2 定义来源及确诊医院范围
7．释义
7.1 首次投保
7.2 同时投保
7.3 周岁
7.4 有效身份证件
7.5 现金价值
7.6 指定医疗机构
7.7 病情稳定
7.8 意外伤害
7.9 合理且必要
7.10 住院
7.11 重症监护病房
7.12 药品费
7.13 其他住院医疗费用
7.14 门诊恶性肿瘤治疗费
7.15 质子、重离子放射治疗
7.16 质子重离子医疗费用
7.17 靶向药物
7.18 免疫治疗药物
7.19 指定药品清单
7.20 指定药店
7.21 公费医疗
7.22 基本医疗保险
7.23 城乡居民大病保险
7.24 医保目录外药品费用
7.25 医保目录内药品费用
7.26 醉酒
请扫描以查询验证条款
太平洋健康险[2021]医疗保险 040 号
7.27 斗殴
7.28 毒品
7.29 酒后驾驶
7.30 无合法有效驾驶证驾驶
7.31 无合法有效行驶证
7.32 机动车
7.33 潜水
7.34 攀岩
7.35 探险
7.36 武术比赛
7.37 特技表演
7.38 精神疾患
7.39 遗传性疾病
7.40 先天性畸形、变形或染色体
异常
7.41 职业病
7.42 感染艾滋病病毒或患艾滋病
7.43 矫形、矫形手术
7.44 种植牙
7.45 情形复杂
7.46 保险费约定支付日
7.47 赔付率
7.48 专科医生
7.49 组织病理学检查
7.50 ICD-10
7.51 ICD-0-3
7.52 TNM 分期
7.53 肢体
7.54 肌力
7.55 语言能力完全丧失，或严重
咀嚼吞咽功能障碍
7.56 六项基本日常生活活动
7.57 美国纽约心脏病学会(New
York Heart Association，NYHA)
心功能状态分级
7.58 永久不可逆
太平洋健康保险股份有限公司
个人长期医疗保险（费率可调）（互联网）条款
本产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保证续保期间内费率可能调整。
“个人长期医疗保险（费率可调）（互联网）”简称“长期医疗”。在本保险条款中，“您”指投
保人，“我们”指太平洋健康保险股份有限公司，“本合同”指您与我们订立的“个人长期医疗保险
（费率可调）（互联网）合同”。
1．
基本条款
1.1
合同构成
本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险
单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批
单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2
合同成立与生
效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3
投保范围
首次投保时，被保险人的身体健康状况须符合我们当时的投保规定并通过
核保审核。
首次投保时，您的三个及以上家庭成员（包括您本人）可以同时投保本保
险，形成家庭保单。家庭成员仅指您本人，以及投保时与您具有合法婚姻
关系的配偶、您的父母以及您的子女。
我们不接受非同时投保的被保险人保险单合并为家庭保单。
1.4
投保年龄
指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的首次投保年龄范围为出生满
30 天至 65 周岁，且须符合我们当时的投保规定。
1.5
犹豫期
自您签收本合同之日起，有 15 日的犹豫期，在此期间，请您认真审视本合
同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合
同，我们将退还您所支付的全部保险费。
解除合同时，您需要填写解除合同申请书，并提供您的保险合同或电子保
险单号及有效身份证件。
自我们收到您解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，对于本合同解
除前发生的保险事故，我们不承担保险责任。
1.6
您解除合同的
手续及风险
如您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下
列资料：
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请
书之日起 30 日内向您退还本合同保险单的现金价值。
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。
1.7
明确说明与如
实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保
险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容
以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条
款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我
们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我
们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，
对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应
当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；
发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
1.8
我们合同解除
权的限制
本保险条款“1.7 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道
有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
1.9
年龄错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的真实年龄在投保
单上填明，若发生错误应按照下列方式办理：
(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投
保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。我们
行使合同解除权适用本保险条款“1.8 我们合同解除权的限制”的规定。
(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，
我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金
时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，
我们会将多收的保险费退还给您。
(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不
符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。
1.10
急危重病及转
院
急危重病指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需
要短期治疗的疾病。急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制
（不含中国大陆以外的医疗机构），但经急救病情稳定后，须转入我们指
定医疗机构治疗，否则，我们对被保险人于病情稳定后在我们指定医疗机
构范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。
1.11
未还款项
我们在给付各项保险金、退还现金价值或退还保险费时，若存在欠交保险
费或其他未还款项及相应利息，我们会在扣除上述欠款后给付。
1.12
合同内容变更
在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。
变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我
们订立书面的变更协议。
您通过我们同意或认可的网站提交的合同变更申请，视为您的书面申请，
并与书面申请文件具有同等法律效力。
1.13
联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，
请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或
双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址
或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。
1.14
争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争
议处理方式：
(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交双方同
意的仲裁委员会仲裁；
(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民
法院起诉。
1.15
合同效力的终
止
发生下列情形之一时，本合同效力终止：
(1)您向我们申请解除本合同；
(2)被保险人身故；
(3)因本合同条款的其他约定而效力终止。
2．
保险保障条款
2.1
基本保险金额
及重大疾病关
爱保险金额
本合同的基本保险金额为人民币 100 万元，重大疾病关爱保险金额为人民
币 1 万元。基本保险金额及重大疾病关爱保险金额在保险单上载明。
2.2
医疗保险金给
付限额
本合同医疗保险金的年度给付限额、保证续保期间内给付限额以本合同附
表 1 保险计划表中约定的给付限额为限。
2.3
保险期间
本合同的保险期间为 1 年，保险期间在保险单上载明。
2.4
保证续保
本合同是费率可调的保证续保型医疗保险合同。
在保证续保期间内，若您未失去保证续保权，且未向我们声明不再续保，
本合同将自上一保险期间届满之日的次日起自动续保 1 年。
2.4.1
保证续保期间
本合同的保证续保期间为 20 年。
若您首次投保本合同，自首次投保本合同的保险期间开始之日起，20 年
为一个保证续保期间。
2.4.2
保证续保权终
止
在保证续保期间内，若发生下列情形之一，您将失去保证续保权。
(1)我们依据本保险条款“1.7 明确说明与如实告知”、“1.9 年龄错误”
约定解除合同；
(2)您在本合同保险期间届满前申请解除本合同；
(3)您在上一保险期间届满后的 60 日内没有足额交纳下一保险期间应交的
保险费；
(4)我们向您赔付的医疗保险金达到了保证续保期间内给付限额。
您失去保证续保权后，再向我们申请投保本产品的，按首次投保处理，新
的保险合同自我们同意承保并收到保险费后开始生效，保证续保期间重新
开始计算。
2.4.3
保证续保期间
届满时的续保
保证续保期间届满时，您可在保证续保期间届满后的 30 日内提出续保申
请，经我们同意承保并收到保险费后，进入下一个保证续保期间，等待期
不重新计算。
保证续保期间届满时，若您在保证续保期间届满后的 30 日内未向我们提
出续保申请，以后再向我们申请投保本产品的，按首次投保处理，新的保
险合同自我们同意承保并收到保险费后开始生效，等待期重新计算。
保证续保期间届满时，若发生下列情形之一，我们不再接受您的续保申
请：
(1)被保险人的年龄超过 80 周岁；
(2)本保险已停售。
2.5
等待期
自本合同生效之日起 90 日内为等待期，续保无等待期。若被保险人在等待
期内发生疾病，无论对该疾病的治疗发生在等待期内或等待期后，我们均
不承担任何给付保险金的责任。
2.6
免赔额
本合同免赔额均指年免赔额，指被保险人在每一保险期间内自行承担，本
合同不予赔偿的部分。除另有约定外，在每一保险期间内，一般医疗保险
金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金共用 1 万元免赔额，特定
药品费用医疗保险金无免赔额。
被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费
用补偿，不可用于抵扣免赔额，但被保险人从工作单位、本公司在内的商
业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在每一保
险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。
以家庭保单承保的，在每一保险期间内我们对家庭保单的所有被保险人累
计扣除的免赔额已达到本合同中约定的免赔额的，我们在该保险期间内给
付保险金时不再另外增加扣除本合同约定的免赔额。
2.7
保险责任
本合同的保险责任分为基本保障和可选保障。您可以单独投保基本保障，
也可以在投保基本保障的基础上增加投保可选保障，但不能单独投保可选
保障。
在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险
责任：
2.7.1
一般医疗保险
金（基本保
障）
若被保险人遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，
在我们指定医疗机构普通部（不包括特需医疗部、国际医疗部、外宾医疗
部、VIP 部、干部病房，下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且
必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.7.6 一般医疗保险金、特定
疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金的计算方法”计算并给付一般医疗
保险金：
(1)住院医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住
院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约
定的药品费及其他住院医疗费用）。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，
我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之
日起第 30 日。
(2)门诊手术医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构
所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。
(3)住院前后门（急）诊医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 30 日（含住院当日）
和出院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医
疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的
门（急）诊医疗费用。
每一保险期间内我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金给付限额为本
合同基本保险金额的 2 倍。
2.7.2
特定疾病医疗
保险金（基本
保障）
若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊初
次发生本合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医
疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费
用，我们按本保险条款“2.7.6 一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、
重大疾病医疗保险金的计算方法”计算并给付特定疾病医疗保险金：
(1)住院医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住
院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约
定的药品费及其他住院医疗费用）。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，
我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之
日起第 30 日。
(2)门诊手术医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构
所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。
(3)住院前后门（急）诊医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 30 日（含住院当日)和
出院后 30 日（含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗
机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门
（急）诊医疗费用。
每一保险期间内我们一次或多次累计给付的特定疾病医疗保险金给付限额
为本合同基本保险金额的 2 倍。
2.7.3
重大疾病医疗
保险金（基本
保障）
若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因，被确诊
初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定
医疗机构普通部接受治疗的，或在等待期后被确诊初次发生本保险条款
“6.1 重大疾病的定义”中 6.1.1 项约定的“恶性肿瘤——重度”，并在
上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下
列医疗费用，我们按本保险条款“2.7.6 一般医疗保险金、特定疾病医疗
保险金、重大疾病医疗保险金的计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险
金：
(1)住院医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住
院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约
定的药品费及其他住院医疗费用）。
被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，
我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之
日起第 30 日。
(2)门诊手术医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构
所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。
(3)特殊门诊医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构
所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊
恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。
(4)住院前后门（急）诊医疗费用
指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 30 日（含住院当日）和
出院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机
构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）
诊医疗费用。
(5)质子重离子医疗费用
指被保险人在等待期后被确诊初次发生本保险条款“6.1 重大疾病的定义”
中 6.1.1 项约定的“恶性肿瘤——重度”，并在上海市质子重离子医院接
受质子、重离子放射治疗所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用。
若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，我们对被保险人在上海市
质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。
每一保险期间内我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金给付限额
为本合同基本保险金额的 4 倍。
2.7.4
特定药品费用
医疗保险金
（可选保障）
该项责任属于可选保障，我们仅对您选定的可选保障承担保险责任。
若被保险人在等待期后被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（含恶性肿
瘤——重度和恶性肿瘤——轻度，下同），对于被保险人因治疗该恶性肿
瘤所发生的满足以下条件的特定药品费用，我们按本保险条款“2.7.7 特
定药品费用医疗保险金计算方法”计算并给付特定药品费用医疗保险金。
特定药品费用须同时满足以下要求：
(1)该药品处方需经我们指定医疗机构的专科医生开具；
(2)每次处方剂量不超过 1 个月，并且所需药品符合国务院药品监督管理
部门批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；
(3)该药品须为非试验性的、非研究性的，且必须为国务院药品监督管理
部门批准且已在中国境内（出于本合同之目的，不含香港、澳门、台湾地
区，下同）上市的靶向药物和免疫治疗药物；
(4)该药品处方中所列明的药品属于我们指定药品清单(见附表 2，下同）
中的药品，并以药品处方开具时的指定药品清单为准；
(5)该药品处方中所列明的药品是在我们指定药店购买，且需按本保险条款
“3.5 特定药品的购买及服务流程”约定的流程进行上述特定药品的购买。
对不满足上述任一项或多项条件的药品费用，我们不承担给付保险金的责
任。
每一保险期间内我们一次或多次累计给付的特定药品费用医疗保险金给付
限额为本合同基本保险金额的 2 倍。
被保险人在本合同有效期内开始接受符合本项责任范围的特定药品治疗，
到本合同保险期间届满时仍未结束治疗且未续保本保险的，我们将继续承
担特定药品费用医疗保险金的给付责任，但最长不超过保险期间届满之日
起第 30 日。
每一保险期间内，我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金、特定疾病
医疗保险金、重大疾病医疗保险金和特定药品费用医疗保险金之和的年度
给付限额见本合同附表保险计划表。
每一保险期间内，若我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金、特定疾
病医疗保险金、重大疾病医疗保险金和特定药品费用医疗保险金之和已经
达到本合同附表保险计划表中约定的年度给付限额，则该保险期间内我们
不再承担一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金和
特定药品费用医疗保险金的给付责任。
在任何情况下，对于同一保险事故，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险
金和重大疾病医疗保险金任意两项或数项不可兼得，即若我们给付其中任
何一项保险金，则其他两项保险金均不再给付。
2.7.5
重大疾病关爱
保险金
若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因，被确诊
初次发生本合同约定的重大疾病，我们按照约定的重大疾病关爱保险金额
给付重大疾病关爱保险金，同时本项责任终止。
被保险人在保证续保期间内，无论确诊发生一种或多种重大疾病，重大疾
病关爱保险金的给付以一次为限。
2.7.6
一般医疗保险
金、特定疾病
医疗保险金、
重大疾病医疗
保险金的计算
方法
一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金责任范围内
的医疗费用，按以下公式计算并给付保险金：
1.对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：
(1)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医
疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理
且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居
民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在
内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的
免赔额余额）×100％。
(2)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医
疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人在指定医疗机构发生的合理
且必要的医疗费用金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险
机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×
60％。
2.对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人：
应当给付的保险金=(被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费
用金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径
取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100％。
3.对于被保险人在上海市质子重离子医院发生的质子重离子医疗费用，应
当给付的保险金=（被保险人在上海市质子重离子医院发生的合理且必要的
医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保
险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业
保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余
额）×100％。
2.7.7
特定药品费用
医疗保险金的
计算方法
特定药品费用医疗保险金责任范围内的特定药品费用，按以下公式计算并
给付保险金：
1.对于医保目录外药品费用：
应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的符合本保险条款
“2.7.4 特定药品费用医疗保险金”约定条件的特定药品费用金额总和-
被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的特定
药品费用补偿金额总和）×100％。
2.对于医保目录内药品费用：
(1)对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：
申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险取得医疗
费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的符合本
保险条款“2.7.4 特定药品费用医疗保险金”约定条件的特定药品费用金
额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的恶
性肿瘤特定药品费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商
业保险机构等任何其他途径取得的特定药品费用补偿金额总和）×100％。
申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险取得医疗
费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的符合本
保险条款“2.7.4 特定药品费用医疗保险金”约定条件的特定药品费用金
额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得
的特定药品费用补偿金额总和）×60％。
(2)对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人：
应当给付的保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的符合本保险条款
“2.7.4 特定药品费用医疗保险金”约定条件的特定药品费用金额总和-
被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的特定
药品费用补偿金额总和）×100％。
2.8
费用补偿原则
本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医
疗保险、城乡居民大病保险，和被保险人工作单位、本公司在内的商业保
险机构等任何途径获得医疗费用补偿的，我们将按本保险条款“2.7.6 一
般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金的计算方法”、
“2.7.7 特定药品费用医疗保险金的计算方法”的约定计算并在各项责任
给付限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗
费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额。
2.9
责任免除
1.对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担医
疗保险金给付责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除
外；
(4)被保险人醉酒，斗殴，服用、吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证
的机动车；
(6)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、
武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义；
(8)核爆炸、核辐射或核污染；
(9)被保险人在本合同生效前或等待期内所患或出现的疾病（或其并发症）、
生理缺陷、残疾；
(10)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手
术、治疗不孕不育症、产前产后检查或由前述情形导致的并发症，但异位
妊娠、意外伤害所致的流产或分娩除外；
(11)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、
心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；
(12)性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、职
业病；
(13)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但若属于本保险条款 6.1.34 项
所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”或本保险条款
6.1.43 项所保障的“因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”，
则不在此限；
(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、
变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、
矫形手术、外科整形手术除外；
(15)因意外伤害以外的原因导致的牙科治疗，任何原因导致的种植牙治疗、
牙齿整形、牙科保健（如洗牙洁牙等）；
(16)因视力矫正发生的医疗费用（如视力矫正术、验眼配镜等）；
(17)修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等）；
(18)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、
人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费
用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有
非处方医疗器械；
(19)被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他机构发生的医疗费用，但
本保险条款“1.10 急危重病及转院”另有约定的除外；
(20)被保险人在上海市质子重离子医院以外的其他机构发生的质子重
离子医疗费用；
(21)在我们指定医疗机构或上海市质子重离子医院之外的任何机构购买药
品（以药品费票据为准）所产生的费用，但如您选择了可选保障责任的，
本保险条款“2.7.4 特定药品费用医疗保险金（可选保障）”另有约定的
除外；
(22)本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用；
(23)被保险人支出的医疗费用中已由第三方赔偿的部分。
发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人
的继承人退还本合同保险单的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合
同保险单的现金价值。
如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。
2.因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，
我们不承担重大疾病关爱保险金给付责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年
内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(4)被保险人服用、吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证
的机动车；
(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(8)核爆炸、核辐射或核污染；
(9)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。
发生上述第(1)项情形导致被保险人被确诊发生本合同约定的重大疾病的，
本合同终止，我们向被保险人退还本合同保险单的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人被确诊发生本合同约定的重大疾病的，本
合同终止，我们向您退还本合同保险单的现金价值。
如已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。
2.10
其他责任免除
除本保险条款“2.9 责任免除”外，本合同还有一些免除我们责任的条款，
详见本保险条款“1.9 年龄错误”、“2.2 医疗保险金给付限额”、“2.5
等待期”、“2.6 免赔额”、“2.7 保险责任”、“2.8 费用补偿原则”、
“3.2 保险事故通知”、“3.3 保险金申请”、“3.5 特定药品的购买及
服务流程”、“5 特定疾病的定义”、“6 重大疾病的定义”、“7 释义”
中背景突出显示的内容。
3．
理赔服务条款
3.1
受益人
除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2
保险事故通知
您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。我们接收
到保险事故通知后，将在 1 个工作日内一次性给予理赔指导。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事
故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承
担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知
道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原
因、损失程度的除外。
3.3
保险金申请
申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资
料：
3.3.1
一般医疗保险
金、特定疾病
医疗保险金申
请
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、
出院小结或出院诊断；
(4)指定医疗机构出具的医疗费用收据原件和医疗费用清单；
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其
他证明和资料。
3.3.2
重大疾病医疗
保险金申请
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、
出院小结或出院诊断；
(4)指定医疗机构或上海市质子重离子医院出具的医疗费用收据原件和医
疗费用清单；
(5)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜
检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告
书；但发生本保险条款“6.1 重大疾病的定义”中严重原发性心肌病、严
重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）的理赔须由三
级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其
他证明和资料。
3.3.3
重大疾病关爱
保险金申请
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜
检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告
书；但发生本保险条款“6.1 重大疾病的定义”中严重原发性心肌病、严
重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）的理赔须由三
级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将在 2 个工作日内一次
性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4
保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的完整的证明和资料后，将在 5
个工作日内作出核定，并于作出核定后 1 个工作日内通知申请人；情形复
杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付
保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此
受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币
活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 1 个工作日内向受益人发出
拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保
险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；
我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5
特定药品的购
买及服务流程
在申请购买特定药品时，请按照下列流程办理：
3.5.1
购药资格理赔
审核
在我们指定药店购买恶性肿瘤特定药品，须向我们先进行购药资格理赔审
核申请，并提供下列材料：
(1)保险合同或电子保险单号；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）；
(4)指定医疗机构出具的被保险人的处方、门诊及住院病历、入出院记录以
及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告
的病史资料及疾病诊断报告书；
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其
他证明和资料。
如果申请人未提交恶性肿瘤特定药品的购药资格理赔审核或者购药资格理
赔审核未通过，我们不承担给付特定药品费用医疗保险金的责任。
如果申请人提交的恶性肿瘤特定药品购药资格理赔审核通过，则保险期间
内被保险人因本次所确诊发生的同一恶性肿瘤需再次购买恶性肿瘤特定药
品的，可直接申请恶性肿瘤特定药品的处方审核。
3.5.2
药品处方审核
购药资格理赔审核通过后，我们将对恶性肿瘤特定药品处方进行审核。
如果药品处方审核出现以下特殊情况，我们有权要求申请人补充其他与药
品处方审核相关的医学材料：
(1)申请人提交恶性肿瘤特定药品购药资格审核申请时所提交的与被保险
人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核；
(2) 医学材料中相关的科学方法检验报告结果，不支持药品处方的开具。
如果申请人的药品处方审核未通过或未提交药品处方审核，我们不承担给
付特定药品费用医疗保险金的责任。
3.5.3
药品购买
药品处方审核通过后，我们将提供购药凭证。
若申请人选择到我们指定药店自取恶性肿瘤特定药品的，则须在购药凭证
生成后的 30 日内（含第 30 日）携带有效药品处方、购药凭证、被保险人
的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到申请
人与我们确认取药的指定药店自取药品。
若申请人选择送药上门服务的，则须在购药凭证生成后的 30 日内（含第
30 日）预约送药时间和地点，我们协调指定药店进行冷链配送到申请人
的指定送药地点，申请人收到药品时须提供有效药品处方、购药凭证、被
保险人的有效身份证件。
申请人通过我们指定药店购买符合本合同保险责任的恶性肿瘤特定药品，
将由我们与指定药店直接结算保险责任范围内的恶性肿瘤特定药品费用，
申请人无需支付该部分费用，但申请人应支付不属于保险责任范围内的药
品费用。
3.5.4
健康管理服务
本合同向被保险人提供的健康管理服务为就医服务，具体内容为：由我们
合作机构提供送药上门服务。
上述服务详情参见本产品服务手册。
3.6
诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知
道保险事故发生之日起计算。
4．
保险费的支付
4.1
保险费的支付
本合同保险费根据被保险人的年龄以及是否参加基本医疗保险或公费医疗
等情况确定。
我们有权根据本合同“4.3 保险费率调整”的约定调整保险费。
本合同保险费的支付方式由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。
如您选择一次性支付保险费，在每一保险期间内，您应一次性支付该保险
期间对应的全部保险费。
如您选择分期支付保险费，在每一保险期间内，您在支付首期保险费后，
应当按照约定，在每个保险费约定支付日支付应付保险费。
4.2
宽限期
分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果到
期未支付保险费的，您应于保险费约定支付日的次日零时起 60 日内支付
当期保险费；若您未在上述 60 日内支付保险费，则本合同自上述 60 日期
满的次日零时起或自本合同保险期间届满之时起（以较早发生者为准）终
止，对于本合同终止后发生的保险事故，我们不再承担保险责任。若您在
上述 60 日内发生保险事故，且本合同有效的前提下我们仍会承担保险责
任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
4.3
保险费率调整
本合同是费率可调的长期医疗保险合同，在保证续保期间内，本合同的保
险费率可能会调整。
若我们调整了本合同的保险费率，您续保本合同时，须自该次保险费率调
整生效后的首个合同生效日起按调整后的费率标准收取支付保险费，该次
保险费率调整生效前您已经支付的保险费不受该次保险费率调整的影响。
保险费率调整适用于本合同所有被保险人，或同一费率组别（包括年龄、
有无基本医疗保险等费率分组条件）的被保险人，我们不因单个被保险人
身体状况的差异实行差别化费率调整政策。
4.3.1
保险费率调整
的触发条件
若下列具体指标中的一个或者多个的变化，导致本保险产品的赔付率超过
85%，或赔付率高于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率减 10%
时，我们可对本合同的保险费率进行调整。
费率调整的触发条件的具体指标包括：
(1)医疗通胀情况及国家医保政策的重大变化；
(2)本合同保险责任范围内的治疗方法、医疗技术等的更新变化；
(3)本保险产品的综合成本、赔付情况等经营指标的变化。
4.3.2
保险费率调整
时间
我们首次保险费率调整时间不早于本保险产品上市销售之日起满 3 年，
每次保险费率调整的时间间隔不短于 1 年。
4.3.3
保险费率调整
上限
我们每次保险费率调整不超过调整前费率的 30%。
4.3.4
保险费率调整
流程
我们每次保险费率调整情况将在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信
息”栏目下“长期医疗保险”子栏目中公示，说明费率调整办法、费率调
整原因、费率调整决策流程及费率调整结果。
公示满 30 日后我们方可执行调整后的保险费率。
4.3.5
保险费率调整
通知、投保人
我们会及时将费率调整原因和调整后的保险费率情况以投保单中约定的方
式通知您。您不接受保险费率调整且不再继续投保本合同，可在当前保险
对于费率调整
的权利和义务
期间届满前向我们明确声明不再续保，本合同自届满日的 24 时起效力终
止。您不再续保本合同可能会造成一定的损失或风险。
5．
特定疾病的定义
5.1
特定疾病的定
义
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊
断。 以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。
5.1.1
恶性肿瘤——
轻度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可
以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检
查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织
（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计
分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学
专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）
范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之
一：
(1)TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；
(2)TNM 分期为 T
1
N
0
M
0
期的前列腺癌；
(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
(4)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
(5)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
(6)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50
HPF 和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：
ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2
（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底
层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。
5.1.2
较轻急性心肌
梗塞
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血
造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符
合(1)检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低
的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；(2)同时存
在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改
变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新
出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到
“较重急性心肌梗死”的给付标准。
其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
5.1.3
轻度脑中风后
遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久
性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准，在疾病确诊
180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1)一肢（含）以上肢体肌力为 3 级；
(2)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两
项。
5.1.4
冠状动脉介入
手术
为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张
成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。
5.1.5
微创冠状动脉
搭桥术
指确实透过微型的胸壁锁孔（于肋骨之间开一个细小的切口），进行非体
外循环下的冠状动脉搭桥手术，以矫正一条或以上冠状动脉狭窄或闭塞。
微创进行直接的冠状动脉搭桥手术亦可称“锁孔”式冠状动脉手术。有关
程序为医疗所需及由心脏专科医生进行。
5.1.6
激光心肌血运
重建术
指患有顽固性心绞痛，经持续药物治疗后无改善，冠状动脉搭桥手术及经
皮血管成形手术已失败或者被认为不适合。实际进行了开胸手术下或者胸
腔镜下的激光心肌血运重建术。
5.1.7
心脏瓣膜介入
手术
为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮
经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。
5.1.8
风湿热导致的
心脏瓣膜疾病
须满足下列所有条件：
(1)经由专科医生根据已修订的 Jones 标准诊断证实罹患急性风湿热；
(2)因风湿热所导致一个或以上最少轻度心脏瓣膜关闭不全（即返流部分达
20%或以上）或狭窄的心瓣损伤（即心脏瓣面积为正常值的 30%或以下）。
有关诊断必须由心脏专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。
5.1.9
视力严重受损
指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失，并满足下列全部条
件：
(1)双眼中较好眼矫正视力低于 0.1（采用国际标准视力表，如果使用其
他视力表应进行换算）；
(2)视野半径小于 20 度。
申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以上，并且须提供理赔当时的视
力严重受损诊断及检查证据。
5.1.10
单目失明
指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至
少一项条件：
(1)眼球缺失或摘除；
(2)矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进
行换算）；
(3)视野半径小于 5 度。
须经专科医生明确诊断，申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以上，
并且须提供理赔当时的视力严重受损诊断及检查证据。
5.1.11
角膜移植
指为增进视力或治疗某些角膜疾患，已经实施了异体的角膜移植手术。手
术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。
5.1.12
主动脉内手术
为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指
胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
5.1.13
脑垂体瘤、脑
囊肿、脑动脉
瘤及脑血管瘤
指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为
下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。
(1)脑垂体瘤；
(2)脑囊肿；
(3)脑动脉瘤、脑血管瘤。
5.1.14
特定面积Ⅲ度
烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积为全身体表面积的 10%或 10%以上，
但尚未达到 20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。
5.1.15
轻度面部烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 30%或者 30%以
上，但未达到面部表面积的 80%。
5.1.16
面部重建手术
因意外伤害导致面部毁容，确实进行整形或者重建手术（颈部以上的面部
构造不完整、缺失或者受损而对其形态及外观进行修复或者重建），同时
必须由专科医生认为该面部毁容是需要接受住院治疗，及其后接受该手
术，而对该面部毁容所进行的治疗亦是医疗所需。
因纯粹整容原因、独立的牙齿修复、独立的鼻骨骨折或者独立的皮肤伤口
所进行的手术均不在保障范围内。
5.1.17
严重头部外伤
指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫
描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学
检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，并须满足下列条件之一：
(1)已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）；
(2)在遭受外伤 180 天后一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力
为Ⅲ级，或小于Ⅲ级。
5.1.18
轻度颅脑手术
指被保险人因疾病或意外伤害已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦
入颅手术。
理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。
5.1.19
原发性肺动脉
高压
指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚，已经造成永久不
可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ
级及以上，但尚未达到 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg，
但尚未超过 30mmHg。
5.1.20
运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩
症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满
足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项
条件。
5.1.21
单侧肺脏切除
指因疾病或意外而确实已经接受手术完全切除了左全肺或右全肺。手术必
须被专科医生视为必要的。
部分切除一个肺或因捐赠肺脏而所需的手术不在保障范围内。
5.1.22
于颈动脉进行
血管成形术或
内膜切除术
指为了治疗颈动脉狭窄性病变已经实施了颈动脉血管成形术或内膜切除
术，须由颈动脉造影检查证实一条或以上颈动脉存在严重狭窄（即狭窄程
度超过原有管径的 50%以上）。本病须专科医生明确诊断，同时实际实施
以下手术以减轻症状：
(1)动脉内膜切除术；
(2)血管介入手术，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除
手术。
5.1.23
单耳失聪
指因疾病或者意外伤害导致单耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、
1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听
力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。
除内耳结构损伤等情形外，申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以
上，应提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。
5.1.24
人工耳蜗植入
术
指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。手术必须由专科
医生认为是医疗必须的情况下进行，且在植入手术之前已经符合下列全部
条件：
(1)双耳持续 12 个月以上重度感音神经性耳聋；
(2)使用相应的听力辅助设备效果不佳。
5.1.25
起搏器或除颤
器植入
因严重心律失常而确实已经实施植入永久性心脏除颤器或心脏起搏器的手
术。理赔时须提供完整病历资料及手术记录，诊断及治疗均必须由专科医
生认为是医疗必须的情况下进行。
5.1.26
心包膜切除术
因心包膜疾病导致已经接受心包膜切除术。手术必须由心脏专科医生认为
是医学上必须的情况下进行。
5.1.27
肝叶切除
指因疾病或意外导致必须以部分肝脏切除术切除最少一整叶左肝脏或一整
叶右肝脏。
诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。
因酒精或者滥用药物引致的疾病或者紊乱及/或因捐赠肝脏而实施的肝脏
手术均不在保障范围内。
5.1.28
单个肢体缺失
指一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
5.1.29
特定周围动脉
疾病的血管介
入治疗
指为治疗一条或者一条以上的下列动脉狭窄而实施的血管介入治疗：
(1)为下肢或者上肢供血的动脉；
(2)肾动脉；
(3)肠系膜动脉。
须满足下列全部条件：
(1)经血管造影术证实一条或者一条以上的上述动脉狭窄达到 50%或者以
上；
(2)对一条或者一条以上的上述动脉施行了血管介入治疗，如血管成形术
及/或者进行植入支架或者动脉粥样瘤清除手术。
此诊断及治疗均须由血管疾病的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。
5.1.30
早期原发性心
肌病
指被诊断为原发性心肌病，并满足下列全部条件：
(1)导致心室功能受损，其受损程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态
分级Ⅲ级，或其同等级别；
(2)原发性心肌病的诊断必须由心脏专科医生确认，并提供心脏超声检查
结果报告；
(3)左室射血分数 LVEF＜35%。
本保障范围内的心肌病仅包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌
病。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不
在保障范围内。
5.1.31
肾脏切除
指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害，已经实施了至少单侧全肾的切除
手术。
部分肾切除手术或因捐赠肾脏而所需的手术不在保障范围内。
5.1.32
双侧卵巢或睾
丸切除术
指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢或睾丸完全
切除手术。
因变性手术导致的双侧卵巢或睾丸完全切除不在保障范围内。部分卵巢或
睾丸切除不在保障范围内。
5.1.33
腔静脉过滤器
植入术
指为治疗反复肺栓塞发作，抗凝血疗法无效，已经实施了腔静脉过滤器植
入术。手术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。
5.1.34
因肾上腺皮质
腺瘤切除肾上
腺
因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而
实际接受了肾上腺切除术治疗。诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必
须的情况下进行。
5.1.35
可逆性再生障
碍性贫血
指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血、中性粒细胞减少和血小
板减少，须经血液科专科医生明确诊断，且病历资料显示接受了下列任一
治疗：
(1)骨髓刺激疗法至少一个月；
(2)免疫抑制剂治疗至少一个月；
(3)接受了骨髓移植。
5.1.36
慢性肾功能衰
竭
指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期，并满足下列
全部条件：
(1)GFR＜25%；
(2)Scr＞5mg/dl 或＞442umol/L；
(3)持续至少 180 天。
5.1.37
病毒性肝炎导
致的肝硬化
因肝炎病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时须满足下列全部
条件：
(1)有感染慢性肝炎病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据；
(2)必须由消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病
史对肝炎病毒感染导致肝硬化作出明确诊断；
(3)病理学检查报告证明肝脏病变按 Metavir 分级表中属 F4 阶段或
Knodell 肝纤维化标准达到 4 分。
由酒精或药物滥用而引起的本疾病不在保障范围内。
5.1.38
慢性肝功能衰
竭
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，并须满足下列任意三个条件：
(1)持续性黄疸；
(2)腹水；
(3)肝性脑病；
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
5.1.39
中度脑炎或脑
膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统的功能障碍。神经系统的功能障碍，
指疾病确诊 180 天后，仍存在自主活动能力完全丧失，无法独立完成六项
基本日常生活活动中的两项。
5.1.40
中度帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。
须满足下列全部条件：
(1)药物治疗无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两
项。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
继发于酒精，毒品或药物滥用不在保障范围内。
5.1.41
中度瘫痪
指因疾病或者意外伤害导致一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体
机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢
三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
5.1.42
中度阿尔茨海
默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明
显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到
他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发
射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法
独立完成六项基本日常生活活动中的两项。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
5.1.43
中度重症肌无
力
是一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部
或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及
呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。
本疾病须专科医生明确诊断，且疾病确诊 180 天后，仍然存在自主生活能
力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。
5.1.44
严重昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应,昏
迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5
分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统达到 48 小时。
因酗酒或药物滥用导致的严重昏迷不在保障范围内。
5.1.45
中度类风湿性
关节炎
根据美国风湿病学院的诊断标准，由专科医生明确诊断并符合下列所有理
赔条件：表现为关节严重变形，侵犯至少两个主要关节或关节组（如：双
手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关
节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分
级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作
和活动）。
(1)关节广泛受损，并经临床证实出现最少两个下列关节位置严重变形：
手部、手腕、肘部、膝部、髋部、踝部、颈椎或脚部；
(2)至少 180 天无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。
5.1.46
早期系统性硬
化病（硬皮
病）
指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为
特征的结缔组织病。本疾病须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条
件：
(1)必须由风湿学专科医生根据美国风湿病学会（ACR）及欧洲抗风湿病联
盟（EULAR）在 2013 年发布的系统性硬皮病诊断标准确认达到确诊标准
（总分值由每一个分类中的最高比重(分值)相加而成，总分≥9 分的患者
被分类为系统性硬皮病）；
(2)须提供明确的病理活检及自身抗体免疫血清学证据支持。
以下情况不在保障范围内：
(1)局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）；
(2)嗜酸性筋膜炎；
(3)CREST 综合征。
5.1.47
早期象皮病
指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿。本疾病
须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果明确诊断。
由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴
系统异常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴管炎或其他原因引起的淋巴水肿
不在保障范围内。
5.1.48
中度肌营养不
良症
指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力
和肌肉萎缩。并满足下列全部条件：
(1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改
变；
(2)自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两
项或两项以上。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.9 责任免除”中“遗传性疾病，
先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
5.1.49
严重阻塞性睡
眠窒息症
须经专科医生通过多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂
停综合征（OSA），并必须同时符合以下两项条件：
(1)被保险人目前须在夜间接受持续气道正压呼吸器（CPAP）的治疗；
(2)须提供睡眠测试的文件证明，显示呼吸暂停低通气指数（AHI）＞30，
并且夜间血氧饱和度监测平均值＜85%。
5.1.50
中度严重系统
性红斑狼疮
指诊断为系统性红斑狼疮，并满足下列全部条件：
(1)在下列五项情况中出现最少三项：
①关节炎：非磨损性关节炎，需涉及两个或两个以上关节；
②浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
③肾病：24 小时尿蛋白定量达到 0.5 克，或尿液检查出现细胞管型；
④血液学异常：溶血性贫血、白细胞减少、或血小板减少；
⑤抗核抗体阳性、或抗 dsDNA 阳性，或抗 Smith 抗体阳性。
(2)系统性红斑狼疮的诊断必须由风湿科或免疫系统专科医生确定。
5.1.51
中度严重克隆
病
克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。
诊断必须由专科医生经内窥镜及肠病理活检结果证实，同时经专科医生以
类固醇或免疫抑制剂连续治疗至少 180 天。
5.1.52
结核性脊髓炎
指因结核杆菌引起的脊髓炎，导致永久性神经系统功能中度障碍，即疾病
首次确诊 180 天后，仍遗留下列一项或一项以上障碍：
(1)一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍；
(2)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两
项或两项以上。
该诊断必须由神经专科医生证实，并必须有适当的检查证明为结核性脊髓
炎。
5.1.53
急性出血坏死
性胰腺炎腹腔
镜手术
指被保险人被确诊为急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了腹腔镜手术治
疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
因酗酒或饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎不在保障范围内。
5.1.54
中度严重溃疡
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，
性结肠炎
表现为严重的血便和系统性症状体征，并须满足下列全部条件：
(1)须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠，活检病理学组织
切片检查证实为溃疡性结肠炎；
(2)已经实施了以类固醇或免疫抑制剂连续治疗 6 个月。
5.1.55
中度严重脊髓
灰质炎
脊髓灰质炎是指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为
运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须由专科医生明确诊断。本合同
仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢
体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确
诊 180 天后，每肢三大关节中的至少一个大关节仍然完全僵硬，或不能随
意识活动。
5.2
定义来源及确
诊医院范围
以上“5.1.1恶性肿瘤——轻度”至“5.1.3轻度脑中风后遗症”所列特定
疾病定义根据中国保险行业协会与中国医师协会2020年联合公布的《重大
疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作出，其他特定疾病由
我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。
以上特定疾病须在中华人民共和国卫生行政部门认定的二级以上（含二级）
医院确诊。
6．
重大疾病的定义
6.1
重大疾病的定
义
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊
断。 以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。
6.1.1
恶性肿瘤——
重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可
以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检
查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织
（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计
分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学
专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）
范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
(1)ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿
瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底
层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤
等；
(2)TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
(3)TNM 分期为 T
1
N
0
M
0
期或更轻分期的前列腺癌；
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
(5)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
(6)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
(7)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF
和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
6.1.2
较重急性心肌
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血
梗死
造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符
合(1)检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低
的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；(2)同时存在
下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、
新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现
局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须
同时满足下列至少一项条件：
(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验
正常参考值上限的 15 倍（含）以上；
(2)肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参
考值上限的 2 倍（含）以上；
(3)出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）
低于 50%（不含）；
(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以
上的二尖瓣反流；
(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
6.1.3
严重脑中风后
遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性
的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留
下列至少一种障碍：
(1)一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
6.1.4
重大器官移植
术或造血干细
胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、
肺脏或小肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了
造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）
的移植手术。
6.1.5
冠状动脉搭桥
术（或称冠状
动脉旁路移植
术）
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移
植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
6.1.6
严重慢性肾衰
竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定
的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规
律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
6.1.7
多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠
近躯干端）以上完全性断离。
6.1.8
急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经
或亚急性重症
肝炎
血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；
(2)肝性脑病；
(3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
(4)肝功能指标进行性恶化。
6.1.9
严重非恶性颅
内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于
0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神
经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫
痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发
射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：
(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
(1)脑垂体瘤；
(2)脑囊肿；
(3)颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血
管扩张症等）。
6.1.10
严重慢性肝衰
竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
(1)持续性黄疸；
(2)腹水；
(3)肝性脑病；
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
6.1.11
严重脑炎后遗
症或严重脑膜
炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性
的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种
障碍：
(1)一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical
Dementia Rating）评估结果为 3 分；
(4)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
6.1.12
深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏
迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或
5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
6.1.13
双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000
赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力
测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
6.1.14
双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满
足下列至少一项条件：
(1)眼球缺失或摘除；
(2)矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进
行换算）；
(3)视野半径小于 5 度。
6.1.15
瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧
失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发
生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2
级（含）以下。
6.1.16
心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复
的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
6.1.17
严重阿尔茨海
默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严
重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持
续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电
子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须
满足下列至少一项条件：
(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical
Dementia Rating）评估结果为 3 分；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
6.1.18
严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的
功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射
断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损
伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1)一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
6.1.19
严重原发性帕
金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或
肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法
独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
6.1.20
严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以
上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
6.1.21
严重特发性肺
动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已
经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New
York Heart Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺
动脉平均压在 36mmHg（含）以上。
6.1.22
严重运动神经
元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩
症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相
关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍；
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；
(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
6.1.23
语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月
（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
6.1.24
重型再生障碍
性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板
减少，且须满足下列全部条件：
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度＜正常的
25%；如≥正常的 25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%；
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项：
①中性粒细胞绝对值＜0.5×10
9
/L；
②网织红细胞计数＜20×10
9
/L；
③血小板绝对值＜20×10
9
/L。
6.1.25
主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开
腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤
后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和
腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
6.1.26
严重慢性呼吸
衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180
天后满足以下所有条件：
(1)静息时出现呼吸困难；
(2)肺功能第一秒用力呼气容积（FEV
1
）占预计值的百分比＜30%；
(3)在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO
2
）＜50mmHg。
6.1.27
严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学
变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或
肠穿孔。
6.1.28
严重溃疡性结
肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结
肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，
且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
6.1.29
严重肾髓质囊
性病
严重肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：
(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；
(3)诊断须由肾组织活检确定。
6.1.30
严重原发性心
肌病
指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。
心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，
NYHA）心功能状态分级 IV 级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少
90 天。
6.1.31
持续植物人状
指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层
态
广泛性损害，而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能
后的临床状态，并且该状态已持续 30 天以上。患者无法从事主动或者有目
的的活动，但保留了躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。
本疾病须经神经科专科医生明确诊断并证明有永久性神经系统损害，并有
头颅断层扫描（CT），核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）
等影像学检查证实。
因酗酒或药物滥用所致的植物人状态不在保障范围内。
6.1.32
严重全身性重
症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身
骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的
近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
6.1.33
坏死性筋膜炎
指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有
毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足
下列全部条件：
(1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；
(2)病情迅速恶化，有脓毒血症表现；
(3)受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。
6.1.34
经输血导致的
人类免疫缺陷
病毒（HIV）感
染
被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：
(1)在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）后因输血而感染 HIV；
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的
报告，或者法院终审裁判为医疗责任；
(3)受感染的被保险人不是血友病患者。
在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后，或能
防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
任何因其他传播方式（包括但不限于性传播或静脉注射毒品）导致的 HIV
感染不在保障范围内。
6.1.35
严重肌营养不
良症
由专科医师确认的诊断为 Duchenne，Becker，或 Limb Girdle 肌营养不良
症（所有其他类型的肌营养不良症均不在保障范围内），已进行了至少 90
天的治疗，并提供肌肉活检和血 CPK 检测证实。
该疾病须导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以上，或者导致被保险人永久性的卧床，没有
外部帮助无法起床。
6.1.36
严重多发性硬
化
指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床
表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。
不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续 180 天以上。须由断层扫
描（ CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检
查证实，且须满足下列全部条件：
(1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；
(2)散在的、多样性的神经损伤；
(3)上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。
6.1.37
严重哮喘
指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，须经相关专科医生确诊，且须
满足下列全部条件：
(1)过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录；
(2)因慢性过度换气导致胸廓畸形；
(3)体力活动耐受能力显著且持续下降（轻微体力活动即出现呼吸困难，持
续至少 6 个月）；
(4)在家中需要医生处方的氧气治疗法；
(5)持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少 6 个月。
6.1.38
严重心肌炎
指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到
美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态
分级 IV 级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少 90 天。
6.1.39
原发性硬化性
胆管炎
指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭
窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本疾病须经内镜逆行胰胆管造
影等影像学检查证实，并须满足下列全部条件：
(1)总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP＞200U/L；
(2)持续性黄疸病史；
(3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
6.1.40
急性坏死性胰
腺炎开腹手术
指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以
进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障
范围内。
6.1.41
Ⅲ度房室传导
阻滞
指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到
心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件：
(1)心电图显示房室搏动彼此独立，心室率＜50 次/分钟；
(2)出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；
(3)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏
器。
6.1.42
肝豆状核变性
（或称 Wilson
病）
指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经
节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
(1)临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和
精神异常；
(2)角膜色素环（K-F 环）；
(3)血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；
(4)食管静脉曲张；
(5)腹水。
6.1.43
因职业关系导
致的人类免疫
缺陷病毒
（HIV）感染
被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者
其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。须满足下列全部条件：
(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以
下列表内的职业；
(2)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报
告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；
(3)必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV
抗体，即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。
职业限制如下所示:
医生和牙科医生
护士
实验室工作人员
医院护工
医生助理和牙医助理
救护车工作人员
助产士
消防队员
警察
狱警
在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后，或能
防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
6.1.44
特发性慢性肾
上腺皮质功能
减退
指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎
缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件：
(1)明确诊断，符合所有以下诊断标准：
①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于 100pg/ml；
②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、
血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺
皮质功能减退症；
③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减
退症。
(2)已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。
肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能
减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。
6.1.45
侵蚀性葡萄胎
（或称恶性葡
萄胎）
指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织
的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。
6.1.46
严重脊髓灰质
炎
指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害
或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神
经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全
丧失的情况予以理赔。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180
天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，
或肢体肌力在 2 级（含）以下。
6.1.47
严重 I 型糖尿
病
Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢
性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。
被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定结果异常，及
血 C 肽或尿 C 肽测定结果异常，且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治
疗连续 180 天以上，并须满足下列至少一项条件：
(1)已出现增殖性视网膜病变；
(2)已经植入心脏起搏器治疗心脏病；
(3)因坏疽已切除至少一个脚趾。
6.1.48
严重系统性红
系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特
斑狼疮－（并
发）Ⅲ型或以
上狼疮性肾炎
点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合
世界卫生组织（WHO，World Health Organization）诊断标准定义Ⅲ型或
Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘
状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。
WHO 狼疮性肾炎分型：
Ⅰ型
微小病变型
Ⅱ型
系膜病变型
Ⅲ型
局灶及节段增生型
Ⅳ型
弥漫增生型
Ⅴ型
膜型
Ⅵ型
肾小球硬化型
6.1.49
非阿尔茨海默
病所致严重痴
呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成大脑进行性、不可逆性改变
导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异
常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层
扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学
检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical
Dementia Rating）评估结果为 3 分；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
6.1.50
严重类风湿性
关节炎
指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三
个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节
组（如手的多个指间、掌指关节，足的多个足趾、跖趾关节等）。类风湿
性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎功能活动分级（注）IV 级
的永久不可逆性关节功能障碍，且须满足下列全部条件：
(1)晨僵；
(2)对称性关节炎；
(3)类风湿性皮下结节；
(4)类风湿因子滴度升高；
(5)X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。
注：类风湿性关节炎功能活动分级：
Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。
Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一半活动。
Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。
Ⅳ级：生活不能自理或卧床。
6.1.51
胰腺移植
指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植
手术（供体必须是人体器官）。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
6.1.52
埃博拉病毒感
染
指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，埃博拉病毒病必须经国家认可的有
合法资质的传染病专家明确诊断且接受了隔离和治疗，并须满足下列全部
条件：
(1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在；
(2)从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。
6.1.53
破裂脑动脉瘤
夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进
行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管
内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。
6.1.54
丝虫病所致象
皮肿
指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿，达到国
际淋巴学会淋巴水肿分期第Ⅲ期，其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形
增大，硬皮症及疣状增生。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成
六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本疾病须经专科医生根据临
床表现和微丝蚴的化验结果明确诊断。
由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴
系统异常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴管炎或其他原因引起的淋巴水肿
不在保障范围内。
6.1.55
嗜铬细胞瘤
指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，
已实际实施了手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生
确定。
6.1.56
系统性硬化病
（硬皮病）
指一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤
维化。本疾病须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：
(1)由活检和血清学证据支持；
(2)疾病已经影响到肺脏、心脏或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一：
①肺脏：已造成肺脏纤维化，并同时出现肺动脉高压和肺心病；
②心脏：心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart
Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级；
③肾脏：已造成肾脏损害，并出现肾功能衰竭。
局限性硬皮病、嗜酸细胞筋膜炎和 CREST 综合征不在保障范围内。
6.1.57
疯牛病
一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病，大脑呈海绵状改变伴神
经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困
难等。疯牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。
6.1.58
慢性复发性胰
腺炎
指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，并导致胰
腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT 检查证实胰腺存
在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上。诊断必
须由消化科专科医生确诊。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
6.1.59
斯蒂尔病
斯蒂尔病须满足下列全部条件：
(1)因该病引致广泛性关节破坏，已经实施了髋及膝关节置换；
(2)由风湿病专科医生确定诊断。
6.1.60
溶血性链球菌
引起的坏疽
包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短
时间内急剧恶化，必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物
或病理学专家进行相关检查后证实。
6.1.61
严重慢性缩窄
性心包炎
指由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心
包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，妨碍心脏
的舒张。必须经心脏专科医生明确诊断为慢性缩窄性心包炎，并且已经造
成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York
Heart Association，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少 180 天，并
实际实施了心包剥脱术或心包膜切除术。
6.1.62
主动脉夹层动
脉瘤
指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。主动脉指
升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主
动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。诊断必须由专科医生通过检验结
果证实，检查包括超声心动图、数字减影血管造影，磁共振扫描及磁共振
血管造影或心导管检查的证明，并实际实施了紧急修补手术。
6.1.63
严重大动脉炎
指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：
(1)红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值；
(2)超声检查、CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭
窄，管腔堵塞 75%以上；
(3)已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。
6.1.64
严重川崎病
一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。
本疾病须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或者超声心动图检查证
实，满足下列至少一项条件：
(1)伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天；
(2)伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。
6.1.65
艾森门格综合
征
指因心脏病导致的严重肺动脉高血压及右向左分流。诊断必须由专科医生
经超声心动图和心导管检查证实及须符合以下所有标准:
(1)平均肺动脉压高于 40mmHg；
(2)肺血管阻力高于 3mmHg/L/min（Wood 单位）；
(3)正常肺毛细血管楔压低于 15mmHg。
6.1.66
严重冠心病
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列
至少一项条件：
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞 75%以上，另一支
血管管腔堵塞 60%以上；
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞 75%以上，
其他两支血管管腔堵塞 60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血
管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
6.1.67
肺源性心脏病
指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。
心 功 能 衰 竭 程 度 至 少 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 （ New York Heart
Association，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，并须满足下列全部条件：
(1)静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg，心超证实右心室肥大；
(2)心功能不全的症状要求持续至少 90 天。
6.1.68
Brugada 综合
征
指由心脏科专科医生 根据临床症状和典型心电图 表 现，明 确诊断为
Brugada 综合征。
经专科医生判断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤器。
6.1.69
严重感染性心
内膜炎
指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）
直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并
符合以下所有条件：
(1)血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一：
①微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓肿培养或组织检查证实
有微生物；
②病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓肿有活动性心内膜炎；
③分别两次血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合；
④持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。
(2)心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数 20%或以上）或中度心
瓣膜狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%）；
(3)心内膜炎及心瓣膜损毁程度需经由心脏专科医生确诊。
6.1.70
骨髓纤维化
指一种因纤维组织取代正常骨髓从而导致贫血、白血球及血小板含量过低
及脾脏肿大的疾病。病况必须恶化至永久性及严重程度导致被保险人需最
少每月进行输血。此病症须由专科医生明确诊断，并须提供骨髓穿刺检查
诊断报告。
6.1.71
重症手足口病
指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的
斑丘疹、疱疹。经儿科专科医生确诊为患有手足口病，且血清相关病毒 IgM
抗体阳性或特异性核酸检查肠道病毒阳性，并伴有下列三项中的任意一项
并发症：
(1)有脑膜炎或脑炎并发症，并出现中枢神经系统受损症状：喷射性呕吐、
肢体抖动、肌无力、颈项强直或意识障碍，且导致瘫痪的临床表现及实验
室检查证据；
(2)有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证
据；
(3)有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查
证据。
6.1.72
严重胃肠炎
指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已
实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感
染和坏死。
6.1.73
亚历山大病
是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，临床表现为惊厥发作、智力下降、
球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。须满足疾病确诊 180 天后仍存在自主生
活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上的条件。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.5 责任免除”中“遗传性疾病，
先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
6.1.74
肺淋巴管肌瘤
病
是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管
内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时须满足下列全部条件：
(1)经组织病理学诊断；
(2)CT 显示双肺弥漫性囊性改变；
(3)血气提示低氧血症。
6.1.75
胆道重建术
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手
术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。
胆道闭锁并不在保障范围内。
6.1.76
肺泡蛋白质沉
积症
指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺
弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳
性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。
6.1.77
严重自身免疫
性肝炎
指一种原因不明的慢性肝脏的坏死炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生
针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎
症坏死，进而发展为肝硬化。须满足以下全部条件：
(1)高γ球蛋白血症；
(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑
肌抗体）、抗-LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体；
(3)肝脏活检证实免疫性肝炎；
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
6.1.78
严重癫痫
诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查
做出。须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物
治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手
术以治疗反复发作的癫痫。
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围
内。
6.1.79
脊髓小脑变性
症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。须
满足下列全部条件：
(1)脊髓小脑变性症必须由专科医生明确诊断，并有以下证据支持：
①影像学检查证实存在小脑萎缩；
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
(2)被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六
项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
6.1.80
开颅手术
被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶
窦入颅手术。
理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
6.1.81
进行性核上性
麻痹
指一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由神经科专
科医生明确诊断，并满足以下全部临床特征：
(1)步态共济失调；
(2)对称性眼球垂直运动障碍；
(3)假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。
6.1.82
严重结核性脑
膜炎
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。须满足下列全部条
件：
(1)出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿；
(2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；
(3)昏睡或意识模糊；
(4)视力减退、复视和面神经麻痹。
6.1.83
急性弥漫性血
管内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝
血因子耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。诊断应同
时符合如下条件：
(1)突发性起病，一般持续数小时或数天；
(2)严重的出血倾向；
(3)伴有休克；
(4)由专科医生明确诊断；
(5)实际实施了血浆或浓缩血小板进行治疗。
6.1.84
出血性登革热
登革热是由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后
良好。须经专科医生明确诊断，并须出现下列一种或多种严重登革热的临
床表现：
(1)血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难；
(2)严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿，
不包括皮下出血点；
(3)严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT 或 AST＞1000IU/L）、ARDS（急
性呼吸窘迫综合征）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。
6.1.85
多处臂丛神经
根性撕脱
指由于疾病或意外伤害导致至少两根臂丛神经根性撕脱，造成永久不可逆
性的手臂感觉功能与运动功能完全丧失。须由专科医生明确诊断，并且有
电生理检查结果证实。
6.1.86
严重面部烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80％或者 80％以
上。
6.1.87
严重瑞氏综合
症（Reye 综合
征，也称赖氏
征，雷氏综合
征）
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪
酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥
及意识障碍等。此症必须由专科医生明确诊断，并满足下列所有条件：
(1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；
(2)血氨超过正常值的 3 倍；
(3)临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第 3 期。
6.1.88
成骨不全症第
三型
成骨不全症第三型须同时符合下列所有条件：
(1)就成骨不全症第三型之诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性；
(2)X 光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形；
(3)有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤；
(4)由儿科专科医生明确诊断。
6.1.89
室壁瘤切除手
术
指被明确诊断为左室室壁瘤，并且实际接受了开胸开心进行的室壁瘤切除
手术治疗。
经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。
6.1.90
败血症导致的
多器官功能障
碍综合症
指败血症导致的一个或多个器官系统生理功能障碍，因该疾病住院至少 96
小时，并至少满足以下一条标准：
(1)呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气；
(2)凝血血小板计数＜50×10
9
/L；
(3)肝功能不全，胆红素＞6mg/dl 或＞102μmol/L；
(4)已经应用强心剂；
(5)昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为
9 分或 9 分以下；
(6)肾功能衰竭，血清肌酐＞300μmol/L 或＞3.5mg/dl 或尿量＜500ml/d；
(7)败血症有血液检查证实。
败血症引起的 MODS 的诊断应由专科医生证实。非败血症引起的 MODS 不在
保障范围内。
6.1.91
严重原发性轻
链型淀粉样变
性（AL 型）
是一种多系统受累的单克隆浆细胞病。须满足下列全部条件：
(1)须经本公司认可医院的肾脏或血液科专科医生确诊；
(2)组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下呈苹
果绿色双折光）；
(3)沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫
球蛋白轻链沉积；
(4)具有受累器官的典型临床表现和体征，至少出现下列二项异常：
①肾脏：出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，24 小时尿蛋白定量＞
0.5g，以白蛋白为主；
②心脏：心脏超声平均心室壁厚度＞12mm，排除其他心脏疾病，或在无
肾功能不全及心房颤动时 N 末端前体脑钠肽（NT-proBNP）＞ 332ng/L；
③肝脏：肝上下径（肝叩诊时锁骨中线上量得的肝上界到肝下界的距离）
＞15cm，或碱性磷酸酶超过正常上限的 1.5 倍；
④外周神经：临床出现对称性的双下肢感觉运动神经病变；
⑤肺：影像学提示肺间质病变。
非 AL 型的淀粉样变性不在保障范围内。
6.1.92
脑型疟疾
恶性疟原虫严重感染导致的严重中枢神经系统感染，并伴有高烧、谵妄、
昏迷、癫痫发作、神经系统后遗症等。须经专科医生明确诊断并住院治疗，
且血液涂片或骨髓涂片上存在恶性疟原虫。
6.1.93
进行性多灶性
白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。须经专科医生
根据脑组织活检明确诊断。
6.1.94
神经白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、
生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、
肾等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确
诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。须满足自主生活能
力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的
条件。
6.1.95
疾病或外伤所
致智力障碍
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力中度及以上低常（智力低于常
态）。根据智商（IQ），智力低常分为轻度（IQ50-70）、中度（IQ35-50）、
重度（IQ20-35）和极重度（IQ＜20）。智力低常程度须达到中度及以上，
即 IQ≤50。智商的检测必须由专职心理测验工作者进行，心理测验工作者
必须持有心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的
智力量表，如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。
理赔时必须满足下列全部条件：
(1)专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；
(2)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常程
度达到中度、重度或极重度，即 IQ≤50；
(3)被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上。
6.1.96
破伤风
指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产
生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断。
6.1.97
狂犬病
指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特
有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊断。
6.1.98
严重气性坏疽
指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明确诊断，且须同
时符合下列要求：
(1)符合气性坏疽的一般临床表现；
(2)细菌培养检出致病菌；
(3)出现广泛性肌肉及组织坏死，并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的
切除手术。
6.1.99
严重强直性脊
柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。
强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：
(1)严重脊柱畸形；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项
或三项以上。
6.1.100
范可尼综合征
也称 Fanconi 综合征，指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经
专科医生明确诊断，且须满足下列至少两项条件：
(1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿；
(2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒；
(3)出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石；
(4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨
酸结晶。
6.1.101
原发性噬血细
胞综合征
噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic
lympho histiocytosis，HLH），是一组由多种病因诱发细胞因子“瀑布式”
释放，组织病理学以组织细胞增生伴随其吞噬各种造血细胞为特征的综合
征。本疾病须符合下列条件中的至少三项，并且经专科医生认可有必要进
行异体骨髓移植手术：
(1)分子生物学诊断出现特异性的基因突变；
(2)铁蛋白＞500μg/L；
(3)外周血细胞减少，至少累及两系，Hb＜90g／L，新生儿 Hb＜100g／L，
PLTS＜100×10
9
／L，中性粒细胞＜1.0×10
9
／L；
(4)骨髓、脑脊液、脾脏及淋巴结等之特征性噬血细胞增加，无恶性肿瘤的
证据；
(5)可溶性 CD25≥2400U/ml。
任何其他病因导致的继发性噬血细胞综合征不在保障范围内。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.5 责任免除”中“遗传性疾病，
先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
6.1.102
特发性脊柱侧
弯的矫正手术
指被保险人因特发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。但由
于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手
术治疗不在保障范围内。
6.1.103
细菌性脑脊髓
膜炎
指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，
并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻
痹、瘫痪、脑积水，且上述症状持续 180 天以上仍无改善迹象。
6.1.104
严重甲型及乙
型血友病
被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友
病（缺乏 IX 凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子 IX 的活性水平少于百
分之一。诊断必须由血液病专科医生确认。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.5 责任免除”中“遗传性疾病，
先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
6.1.105
严重心脏衰竭
心脏再同步治
疗（CRT）
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际
接受了 CRT 治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前
必须满足下列所有条件：
(1) 心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart
Association，NYHA）心功能状态分级Ⅲ级及以上；
(2)左室射血分数低于 35%；
(3)左室舒张末期内径≥55mm；
(4)QRS 时间≥130msec；
(5)药物治疗效果不佳，仍有呼吸困难、肝脏肿大、发绀、下垂性水肿、肺
水肿和胸腹水的临床表现。
6.1.106
席汉氏综合征
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭和弥漫性血管内凝血，导致脑垂
体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减
退，需终身激素替代治疗以维持身体功能。须满足下列全部条件：
(1)产后大出血休克病史；
(2)影像学检查证实脑垂体严重萎缩或消失；
(3)持续服用各种替代激素超过一年；
(4)实验室检查证实须满足下列全部条件：
①垂体前叶激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质
激素、促卵泡激素、促黄体生成素和催乳激素）；
②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下。
6.1.107
大面积植皮手
术
指为修复皮肤与其下的组织缺损所进行的皮肤移植手术，要求皮肤移植的
面积达到全身体表面积的 30%或 30%以上。体表面积根据《中国新九分法》
计算。
6.1.108
严重脊髓血管
病后遗症
指脊髓血管阻塞或破裂出血引起的脊髓功能障碍，导致永久不可逆的神经
系统功能损害。须经专科医生确诊 180 天后，仍存在自主生活能力完全丧
失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
6.1.109
严重特发性肺
纤维化
指一种原因不明的、进行性的、局限于肺部的以纤维化伴蜂窝状改变为特
征的疾病，表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、消瘦、乏力，终末期可出现呼吸
衰竭和右心衰竭体征。本疾病须经专科医生明确诊断，并经外科肺活检病
理证实或高分辨率 CT（HRCT）证实为典型的普通型间质性肺炎（UIP），并
且静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg。
6.1.110
严重的脊髓空
洞症或严重的
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。
临床表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为
延髓空洞症
延髓空洞症，临床表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永
久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少 180 天以上的神经系统功能
缺失并满足下列至少一条件：
(1)延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；
(2)双手萎缩呈“爪形手”，肌力 2 级或以下。
先天性脊髓空洞症不在保障范围内。
6.1.111
肺孢子菌肺炎
指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，且满足下列全部条件：
(1)第一秒末用力呼气量（FEV
1
）小于 1 升；
(2)气道内阻力增加，至少达到 0.5kPa/L/s；
(3)残气容积占肺总量（TLC）的 60%以上；
(4)胸内气体容积升高，超过基值的 170%；
(5)动脉血氧分压（PaO
2
）＜ 60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO
2
）＞ 50mmHg。
6.1.112
急性肺损伤
（ALI）或急性
呼吸窘迫综合
征（ARDS）
一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并
发症，造成多器官衰竭，死亡率高。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必
须由呼吸系统专科医师诊断，被保险人理赔时年龄在 25 周岁以下，并有所
有以下临床证据支持。
(1)急性发作（原发疾病起病后 6 至 72 小时）;
(2)急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、
面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）;
(3)双肺浸润影;
(4)PaO
2
/FiO
2
（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于 200mmHg;
(5)肺动脉嵌入压低于 18mmHg;
(6)临床无左心房高压表现。
6.1.113
心脏粘液瘤开
胸切除术
指为治疗心脏粘液瘤及其伴发的心脏疾病，实际实施了经开胸开心入路的
心脏粘液瘤切除术。
经导管介入手术及其他非开胸的介入手术不在保障范围内。
6.1.114
皮质基底节变
性
指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失
用、肌张力障碍及姿势异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断，被保
险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三
项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。
6.1.115
溶血性尿毒综
合征
指由多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板
减少和急性肾衰竭为特点。须满足下列至少三项条件：
(1)外周血化验提示：
①血小板计数≤20×10
9
/L；
②网织红细胞增多；
③血红蛋白计数≤6g/dL；
④白细胞计数≥20×10
9
/L；
(2)急性肾衰竭，实验室检查提示：血肌酐（Scr）≥442μmol/L 或 GFR 肾
小球滤过率≤25ml/min；
(3)经肾组织病理活检确诊，表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞；
(4)实际实施了血浆置换治疗或透析治疗。
自身免疫性溶血性贫血不在保障范围内。
6.1.116
特定的横贯性
脊髓炎后遗症
脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，
表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
特定的横贯性脊髓炎后遗症指诊断为横贯性脊髓炎且已经造成永久不可逆
的神经系统功能障碍。该疾病须经专科医生明确诊断，且须满足疾病确诊
180 天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上的条件。
6.1.117
严重肺结节病
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋
巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功
能衰竭。必须满足下列所有条件：
(1)肺结节病的 X 线分期为 IV 期，即广泛肺纤维化；
(2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，临床持续 180 天动脉血氧分压
（PaO
2
）＜50mmHg 和动脉血氧饱和度（SaO
2
）＜80%。
6.1.118
重度面部毁损
因意外伤害导致面部瘢痕畸形，须满足下列三项或以上条件：
(1)双侧眉毛完全缺失；
(2)双睑外翻或者完全缺失；
(3)双侧耳廓完全缺失；
(4)外鼻完全缺失；
(5)上、下唇外翻或者小口畸形；
(6)颏颈粘连（中度以上）：即颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所
影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭合。
6.1.119
严重肾上腺脑
白质营养不良
是一种脂质代谢障碍病，由于体内缺乏过氧化物酶而致长链脂肪酸在体内
沉积，造成脑白质和肾上腺皮质破坏。主要表现为情感障碍、运动功能障
碍、肾上腺皮质功能减退等。须满足下列全部条件：
(1)血浆极长链脂肪酸升高；
(2)颅脑磁共振具有特征性改变，LOES 分数（The X-ALD MRI Severity
Scale）大于等于 14；
(3)疾病确诊 180 天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基
本日常生活活动中的三项或三项以上。
我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.5 责任免除”中“遗传性疾病，
先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
6.1.120
严重继发性肺
动脉高压
继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的
体 力 活 动 能 力 受 限 ， 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 （ New York Heart
Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级。须由心脏专科医生确诊，并
且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg。
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。
6.2
定义来源及确
诊医院范围
以上“6.1.1恶性肿瘤——重度”至“6.1.28严重溃疡性结肠炎”所列重大
疾病定义根据中国保险行业协会与中国医师协会2020年联合公布的《重大
疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作出，其他重大疾病由
我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。
以上重大疾病，除严重原发性心肌病、严重瑞氏综合症（Reye 综合征，也
称赖氏征，雷氏综合征）须在卫生行政部门认定的三级以上（含三级）医
院确诊外，其他疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院
确诊。
7．
释义
7.1
首次投保
指您为被保险人向我们第一次投保本保险的情形。
7.2
同时投保
指同一投保人同时为三名及以上符合本合同约定条件的被保险人（包括投
保人本人）申请投保且所有被保险人均被我们同意承保的情况。
7.3
周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，
每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
7.4
有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可
使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
7.5
现金价值
指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，
由我们退还的那部分金额。
(1)若选择一次性支付保险费，本合同保险单的现金价值＝本合同的保险费
×65％×（1－n/m），其中 n 为本合同已生效天数，m 为本合同保险期间的
天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
(2)若选择分期支付保险费，本合同保险单的现金价值＝本合同的当期保险
费×65％×（1－n/m），其中 n 为本合同当期已生效天数，m 为本合同当期
天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
7.6
指定医疗机构
指中国境内（出于本合同之目的，不含台湾、香港、澳门地区）经中华人
民共和国卫生行政部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，该医院
必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时
有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康
复中心（康复医院），精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二
级或二级以上的联合医院或联合病房。
7.7
病情稳定
指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命
危险的情况。
7.8
意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到
的伤害。
7.9
合理且必要
指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：
(1)治疗当前疾病所需药品符合国务院药品监督管理部门批准的药品说明
书中所列明的适应症及用法用量；
(2)由医师开具的处方药或医嘱；
(3)非试验性的、研究性的项目；
(4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
我们根据客观、审慎、合理的原则核定是否符合上述条件，若被保险人对
核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家
进行审核鉴定。
7.10
住院
指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式
办理入出院手续，但不包括下列情况：
(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；
(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；
(3)被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或
1 日内住院不满 24 小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；
(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护
理费、床位费等情况。
7.11
重症监护病房
指经卫生行政部门批准，在医院内正式设立的重症监护病房。该病房为危
重患者提供 24 小时持续护理及治疗，配备有重症监护专科医生、护士以
及相应的监护、复苏抢救设备，例如：心脏除颤机，人工呼吸机，紧急药
物，各项生命体征（如心率、血压等）持续测试的仪器等。
7.12
药品费
指住院治疗期间根据医师开具的处方在指定医疗机构所发生的西药、中成
药和中草药的费用。但不包括下列情况：
(1)主要起营养滋补作用的中草药类；
(2)可以入药的动物及动物脏器；
(3)以美容和减肥为保健功能的药品。
7.13
其他住院医疗
费用
指住院治疗期间在指定医疗机构发生的符合以下约定的检查费、治疗费、
床位费、加床费、膳食费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。
7.13.1
检查费
指住院治疗期间发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查
及检验而发生的费用。
7.13.2
治疗费
指住院治疗期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术
劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。
7.13.3
床位费
指住院治疗期间发生的指定医疗机构住院床位费。
7.13.4
加床费
指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其法定
监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗
期间，我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的
加床费。
7.13.5
膳食费
指住院期间根据医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食
堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各机构惯例，可以
作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
7.13.6
手术费
指住院治疗期间发生的有关手术项目的费用。若因器官移植而发生的手术
费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
7.13.7
材料费
指住院治疗期间发生医用耗材的费用。
7.13.8
护理费
指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用。
7.13.9
会诊费
指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。
7.13.10
救护车费
指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车
费，以及车上发生的因抢救或治疗所必须的医疗费用。
7.14
门诊恶性肿瘤
治疗费
包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗
法治疗费用。
前述化学疗法指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化
疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同
所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
前述放射疗法指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射
线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指
的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
前述肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高
肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤
免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统
杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、
法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。
前述肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生
成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治
疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临
床治疗。
前述肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相
应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤
细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指
的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批
准用于临床治疗。
7.15
质子、重离子
放射治疗
指被保险人根据医嘱，在上海市质子重离子医院的专门治疗室内接受的质
子和重离子放射治疗。
7.16
质子重离子医
疗费用
指被保险人因接受质子、重离子放射治疗而发生的住院医疗费用（包括检
查费、治疗费、床位费、膳食费、护理费、会诊费、药品费），以及被保险
人住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30 日(含出院当日)内，因与该次
住院相同原因在上海市质子重离子医院接受门（急）诊治疗所发生的合理
且必要的门（急）诊医疗费用。
7.17
靶向药物
指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特
定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物
在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，
减少对正常组织、细胞的伤害。
7.18
免疫治疗药物
指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反
应，从而控制与清除肿瘤的药物。
7.19
指定药品清单
指属于本合同保险责任的药品清单，详见附表 2。
7.20
指定药店
指我们提供恶性肿瘤特定药品的药店。指定药店需同时满足以下条件：
(1)取得国家药品经营许可证、GSP 认证；
(2)具有完善的冷链药品送达能力；
(3)该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。
申请人可在申请购药时通过我们的 95500 服务热线进行查询和选择。
7.21
公费医疗
指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预
防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
7.22
基本医疗保险
指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民
基本医疗保险、新型农村合作医疗等。
7.23
城乡居民大病
保险
指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民
患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。
7.24
医保目录外药
品费用
指未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药
品，以药品处方开具时的有效版本为准。
7.25
医保目录内药
品费用
指纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品，以
药品处方开具时的有效版本为准。
7.26
醉酒
指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控
制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文
件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
7.27
斗殴
指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有
司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
7.28
毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、
大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精
神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成
分的处方药品。
7.29
酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达
到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的
规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.30
无合法有效驾
驶证驾驶
指下列情形之一：
(1)没有取得驾驶资格；
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线
学习驾车;
(5)因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部
门累积记分达到 12 分。
7.31
无合法有效行
驶证
指下列情形之一：
(1)机动车被依法注销登记的；
(2)未依法取得行驶证，违法上道路行驶的；
(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.32
机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品
以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.33
潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运
动。
7.34
攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.35
探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而
故意使自己置身其中的行为。如：江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的
原始森林、携带特殊攀登设备从事户外登山等活动。
7.36
武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术
及使用器械的对抗性比赛。
7.37
特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.38
精神疾患
指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致
认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，
以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》
为准。
7.39
遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起
的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁
布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。
7.40
先天性畸形、
变形或染色体
异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形
和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
第十次修订版（ICD-10）确定。
7.41
职业病
指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。
对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家
正式颁布的种类为准。
7.42
感染艾滋病病
毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺
陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临
床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体
征的，为患艾滋病。
7.43
矫形、矫形手
术
指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态。
7.44
种植牙
指以植入骨组织内的下部结构为基础，支持、固定上部牙修复体的缺牙修
复方式。
7.45
情形复杂
指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请
书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。
7.46
保险费约定支
付日
指保险合同生效日在每个缴费周期内的对应日。如果缴费周期内无对应的
同一日，则以该周期最后一日为对应日。
7.47
赔付率
本保险产品赔付率的计算以业务年度为基础。首个业务年度为本保险产品
上市销售之日起，至下一年度 12 月 31 日止，之后每个业务年度周期为一
个会计年度。我们按以下公式计算赔付率：
赔付率=（本保险产品核算期累计赔款金额+核算期末未决赔款准备金-核
算期初未决赔款准备金）÷（本保险产品核算期保费收入+核算期初未到
期责任准备金-核算期末未到期责任准备金）。
注：
(1)核算期：在进行第一次核算时，核算期为本保险产品上市销售之日起
至第三个业务年度末；以后每个核算期为一个业务年度；
(2)上述准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。
7.48
专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记
注册；
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称
证书》；
(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床
工作三年以上。
7.49
组织病理学检
查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采
取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变
细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病
理学检查，不属于组织病理学检查。
7.50
ICD-10
指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是
世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
7.51
ICD-0-3
指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD
中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学
编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性
癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性
肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情
况，以 ICD-O-3 为准。
7.52
TNM 分期
TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国
际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。
T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器
的转移情况。
甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生
健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定
义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pT
X
：原发肿瘤不能评估
pT
0
：无肿瘤证据
pT
1
：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T
1a
肿瘤最大径≤1cm
T
1b
肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT
2
：肿瘤 2～4cm
pT
3
：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
3a
：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT
3b
：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT
4
：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT
4a
：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT
4b
：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pT
X
：原发肿瘤不能评估
pT
0
：无肿瘤证据
pT
1
：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T
1a
肿瘤最大径≤1cm
T
1b
肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT
2
：肿瘤 2～4cm
pT
3
：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
3a
：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT
3b
：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT
4
：进展期病变
pT
4a
：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，
如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT
4b
：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血
管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pN
x
：区域淋巴结无法评估
pN
0
：无淋巴结转移证据
pN
1
：区域淋巴结转移
pN
1a
：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）
淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN
1b
：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴
结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M
0
：无远处转移
M
1
：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
T
N
M
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55 岁
Ⅰ期
1
0/x
0
2
0/x
0
Ⅱ期
1～2
1
0
3a～3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA 期
4b
任何
0
ⅣB 期
任何
任何
1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2～3
0
0
Ⅲ期
1～3
1a
0
ⅣA 期
4a
任何
0
1～3
1b
0
ⅣB 期
4b
任何
0
ⅣC 期
任何
任何
1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA 期
1～3a
0/x
0
ⅣB 期
1～3a
1
0
3b～4
任何
0
ⅣC 期
任何
任何
1
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
7.53
肢体
肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
7.54
肌力
指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：
0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但
不能抬高。
3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻
力。
4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5 级：正常肌力。
7.55
语言能力完全
丧失，或严重
咀嚼吞咽功能
障碍
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音
和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而
患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，
以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
7.56
六项基本日常
生活活动
六项基本日常生活活动是指：(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；(2)移动：
自己从一个房间到另一个房间；(3)行动：自己上下床或上下轮椅；(4)如
厕：自己控制进行大小便；(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物
放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
7.57
美国纽约心脏
病学会（New
York Heart
Association，
NYHA）心功能
状态分级
美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状
态分为四级：
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难
等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下
可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症
状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，
活动后加重。
7.58
永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通
过现有医疗手段恢复。
附表 1：保险计划表
保险计划表
（以下所有金额均以人民币计算，单位为万元）
年度给付限额
一般医疗保险金
200
特定疾病医疗保险金
200
重大疾病医疗保险金
400
特定药品费用医疗保险金（可选保障）
200
一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保
险金、特定药品费用医疗保险金（可选保障）之和
400
保证续保期间内给
付限额
一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保
险金、特定药品费用医疗保险金（可选保障）之和
800
附表 2：指定药品清单表
序号
商品名
分子名
治疗领域
厂商
分类
1
可瑞达
帕博利珠单抗
黑色素瘤，肺癌
默沙东
医保目录外
2
欧狄沃
纳武利尤单抗
肺癌，头颈癌，胃癌
百时美施贵宝
医保目录外
3
乐卫玛
仑伐替尼
肝癌
卫材/默沙东
医保目录外
4
爱博新
哌柏西利
乳腺癌
辉瑞
医保目录外
5
拓益
特瑞普利单抗
黑色素瘤
君实生物
医保目录外
6
多泽润
达可替尼
肺癌
辉瑞
医保目录外
7
艾瑞卡
卡瑞利珠单抗
淋巴瘤，肝癌
恒瑞
医保目录外
8
兆珂
达雷妥尤单抗
多发性骨髓瘤
杨森
医保目录外
9
安森珂
阿帕他胺
前列腺癌
杨森
医保目录外
10
安圣莎
阿来替尼
肺癌
罗氏制药
医保目录内
11
利普卓
奥拉帕利
卵巢癌
阿斯利康/默沙
东
医保目录内
12
艾瑞妮
吡咯替尼
乳腺癌
恒瑞
医保目录内
13
帕捷特
帕妥珠单抗
乳腺癌
罗氏制药
医保目录内
14
爱优特
呋喹替尼
结直肠癌
和黄/礼来
医保目录内
15
达伯舒
信迪利单抗
淋巴瘤
信达生物
医保目录内
16
亿珂
伊布替尼
淋巴瘤，白血病
杨森
医保目录内
17
佐博伏
维莫非尼
黑色素瘤
罗氏制药
医保目录内
18
万珂
硼替佐米
多发性骨髓瘤，淋巴瘤
杨森
医保目录内
19
昕泰
硼替佐米
多发性骨髓瘤，淋巴瘤
江苏豪森
医保目录内
20
千平
硼替佐米
多发性骨髓瘤，淋巴瘤
正大天晴
医保目录内
21
齐普乐
硼替佐米
多发性骨髓瘤，淋巴瘤
齐鲁制药
医保目录内
22
益久
硼替佐米
多发性骨髓瘤，淋巴瘤
正大天晴
医保目录内
23
恩立施
硼替佐米
多发性骨髓瘤，淋巴瘤
先声东元
医保目录内
24
安维汀
贝伐珠单抗
肺癌，结直肠癌
罗氏制药
医保目录内
25
安可达
贝伐珠单抗
肺癌，结直肠癌
齐鲁制药
医保目录内
26
格列卫
伊马替尼
白血病，胃肠道间质瘤
诺华制药
医保目录内
27
诺利宁
伊马替尼
白血病，胃肠道间质瘤
石药
医保目录内
28
格尼可
伊马替尼
白血病，胃肠道间质瘤
正大天晴
医保目录内
29
昕维
伊马替尼
白血病，胃肠道间质瘤
江苏豪森
医保目录内
30
瑞复美
来那度胺
多发性骨髓瘤
百济神州
医保目录内
31
立生
来那度胺
多发性骨髓瘤
双鹭药业
医保目录内
32
安显
来那度胺
多发性骨髓瘤
正大天晴
医保目录内
33
齐普怡
来那度胺
多发性骨髓瘤
齐鲁制药
医保目录内
34
多吉美
索拉非尼
甲状腺癌，肾癌，肝癌
拜耳医药
医保目录内
35
爱必妥
西妥昔单抗
结直肠癌，头颈癌
默克
医保目录内
36
维全特
培唑帕尼
肾癌
诺华制药
医保目录内
37
赞可达
塞瑞替尼
肺癌
诺华制药
医保目录内
38
泽珂
阿比特龙
前列腺癌
杨森
医保目录内
39
艾森特
阿比特龙
前列腺癌
恒瑞
医保目录内
40
晴可舒
阿比特龙
前列腺癌
正大天晴
医保目录内
41
欣杨
阿比特龙
前列腺癌
青峰医药
医保目录内
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津
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