众惠财产相互保险社

附加住院补充医疗保险 A款（互联网专属）条款

总则

第一条附加保险合同构成

本附加保险合同须附加于互联网专属的意外伤害保险、短期健康保险合同（以下

简称“主保险合同”）项下。

主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等构成主保险合同的

全部书面文件，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。

本附加保险合同与主保险合同相抵触之处，以本附加保险合同为准。本附加保险

合同未约定事项，以主保险合同为准。主保险合同效力终止，本附加保险合同效力亦

同时终止；主保险合同无效，本附加保险合同亦无效。

凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条受益人

除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条保险责任

本附加保险合同的保险责任包括“基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金”、“基本医

疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金”和“基本医疗保险范围外自费住院医疗费用保

险金”，可由投保人、保险人双方约定其中一项或多项承保，并在保险单中载明，未在保险

单上载明或批注的责任不产生任何效力。

（一）基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金

在本附加保险合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）事故或在等待期

（释义二）后因患疾病，在医院（释义三）接受住院（释义四）治疗的，对于被保险人住

院期间实际发生的、符合当地（释义五）基本医疗保险范围内（释义六）的、必需且合理

（释义七）的住院医疗费用，包括床位费（释义八）、护理费（释义九）、重症监护室床

位费（释义十）、诊疗费（释义十一）、医事服务费（释义十二）、检查检验费（释义十

三）、治疗费（释义十四）、药品费（释义十五）、手术费（释义十六）等，经当地基本

医疗保险、公费医疗、大病医保等支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额

后，按本附加保险合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金，免

赔额和给付比例将在保险单中予以载明。

本社对被保险人在本项下累计给付之和以本附加保险合同约定的基本医疗保险范围内

住院医疗费用保险金额为限，当本社对被保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额

时，本社对该被保险人在本项下的保险责任终止。

除本附加保险合同另有约定外，截至本附加保险合同保险期间届满时，被保险人未结

束本次住院治疗的，本社仅承担因本次住院发生的保险期间内的住院医疗费用。

（二）基本医疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金

在本附加保险合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾

病，在医院接受住院治疗的，对于被保险人住院期间实际发生的、必需且合理的、基本医疗

保险支付范围规定外需个人自付一定比例的住院医疗费用，包括床位费、护理费、重症监护

室床位费、诊疗费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，经公费医疗、

大病医保等支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本附加保险合同

约定的给付比例给付基本医疗保险范围外部分自付（释义十七）住院医疗费用保险金，免

赔额和给付比例将在保险单中予以载明。

本社对被保险人在本项下累计给付之和以本附加保险合同约定的基本医疗保险范围外

部分自付住院医疗费用保险金额为限，当本社对被保险人在本项下累计给付金额达到本项

保险金额时，本社对该被保险人在本项下的保险责任终止。

除本附加保险合同另有约定外，截至本附加保险合同保险期间届满时，被保险人未结

束本次住院治疗的，本社仅承担因本次住院发生的保险期间内的住院医疗费用。

（三）基本医疗保险范围外自费住院医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受住院

治疗的，对于被保险人住院期间实际发生的、必需且合理的、基本医疗保险支付范围规定外

需个人自费（释义十八）的住院医疗费用，包括床位费、护理费、重症监护室床位费、诊疗

费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，经公费医疗、大病医保等支付

或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本附加保险合同约定的给付比例

给付基本医疗保险范围外自费住院医疗费用保险金，免赔额和给付比例将在保险单中予以

载明。

本社对被保险人在本项下累计给付之和以本附加保险合同约定的基本医疗保险范围外

自费住院医疗费用保险金额为限，当本社对被保险人在本项下累计给付金额达到本项保险

金额时，本社对该被保险人在本项下的保险责任终止。

除本附加保险合同另有约定外，截至本附加保险合同保险期间届满时，被保险人未结

束本次住院治疗的，本社仅承担因本次住院发生的保险期间内的住院医疗费用。

第四条健康管理服务

在保险期间内，保险人或保险人委托的服务机构可以为被保险人提供健康咨询、慢病

管理、就医服务等健康管理服务，具体服务内容详见《健康管理服务手册》（释义十九）。

是否包含健康管理服务由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，未在保险单中载

明的不产生任何效力。

责任免除

第五条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，本

社不承担保险金给付责任：

（一）投保人、被保险人的任何故意行为；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意或重大过失自致伤害，或因被保险人挑衅或故意行为等可归咎

于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（五）被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注

射药物；

（六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶（释义二十）或者驾驶无合法有效

行驶证（释义二十一）的机动交通工具；

（七）未经基本医疗保险结算发生的医疗费用；基本医疗保险规定的单病种定额包干

标准外的费用；被保险人在不符合本附加保险合同约定的医院或医疗机构就诊发生的医疗

费用；未经医生处方自行购买的药品；虽持有医生处方，但未在开具处方的医生执业的医

疗机构（以收费票据载明的医疗机构信息为准）购买的药品、医疗器械或医疗耗材；虽持

有医生处方，但处方剂量超过 30 天以上部分的药品；

（八）肥胖症相关手术、整形手术、美容或整容手术、变性手术、预防性手术（如预

防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等）及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故

（释义二十二）；

（九）未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗，未获得国务院药品监督管理部门

许可或批准上市的治疗方法或药品药物，上述治疗费用及其产生的后果所继发的费用不属

于保障范围；

（十）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；

（十一）被保险人患精神性疾病、遗传性疾病（释义二十三），先天性畸形、变形或

染色体异常（释义二十四）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

第十次修订版（ICD-10）确定）；

（十二）保险单中特别约定的既往症（释义二十五）引起的相关费用；等待期内出险

的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手

术、治疗不孕症、人工受孕、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（十四）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；因获

得或使用眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具产生的费用；因实施包皮环切术、

包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗等产生的费用；因参与药物或疫苗试验而

引发的费用；

（十五）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技期间；被保险人从事潜水、

跳伞、攀岩（释义二十六）、探险（释义二十七）、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术、摔跤、

特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动（释义二十八）和活动期间；

（十六）由于医疗事故、药事事故、交通事故等应当由第三方负责赔偿的医疗费用；

（十七）被保险人不符合入院标准、挂床住院或应当出院而拒不出院（从医院确

定应当出院之日起算）发生的一切医疗费用；

（十八）属于工伤保险、生育保险范围的医疗费用；

（十九）依法应当由公共卫生承担的医疗费用；

（二十）被保险人感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）（释义二十九）期间；

（二十一）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖活动；

（二十二）核爆炸、核辐射或者核污染；

（二十三）在中国大陆境外（释义三十）就医的医疗费用。

免赔额

第六条免赔额由投保人与本社在订立本附加保险合同时协商确定，并在保险单中载

明。

本附加保险合同中所指免赔额指在本附加保险合同保险期间内，应由被保险人自行承

担，本附加保险合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于

抵扣免赔额。但通过基本医疗保险、工伤保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣

免赔额。

第七条补偿原则和赔付标准

本附加保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保

险、工伤保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用

补偿，则本社仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本

附加保险合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的

医疗费用补偿，不进行前述扣除。

保险金额

第八条本附加保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载

明。

保险期间

第九条本附加保险合同的保险期间同主保险合同一致，最长不超过一年。

续保

第十条本附加保险合同不保证续保。本附加保险合同保险期间不超过一年，保险期间

届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新

的附加保险合同。

保险费支付方式

第十一条本附加保险合同保险费支付方式分为一次性支付全部保险费或分期支付保

险费，由投保人、保险人双方约定，并在附加保险合同中载明。

约定一次性支付全部保险费的，投保人应当在附加保险合同成立时一次性支付全部保

险费。投保人未按约定全额支付应缴保险费的，附加保险合同不生效，对附加保险合同生

效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

约定分期支付保险费的，每期缴费金额应一致，投保人在投保时支付首期保险费，并

应于附加保险合同约定的各分期缴费之日前及时并足额支付当期应缴保险费。投保人未按

约定支付首期保险费的，附加保险合同不生效，对附加保险合同生效前发生的保险事故，

保险人不承担保险责任。若投保人未按约定支付当期应缴保险费，保险人允许投保人在缴

费延长期内补缴保险费，如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故，保险人按照附加

保险合同约定给付保险金，但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的剩余各期的保险

费。缴费延长期由投保人、保险人双方约定，并在附加保险合同中载明。

若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费，本附加保险合同在上期保险费对应

的保障期满日 24 时终止，终止之日后（含缴费延长期内）发生的保险事故，保险人不承担

保险责任。

保险金申请

第十二条保险金申请

保险金申请人（释义三十一）向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）理赔申请书；

（二）保险单或其他保险凭证；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、

医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用单据、费用明细单据等；已

从其他途径获得医疗费用补偿的，还应提供医疗费用分割单、理赔结算单。保险金申请人

因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（五）其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人

的身份证明等相关证明文件；

（七）保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

（八）受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护

人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金，但在实际领取保险

金前身故，保险金将作为其遗产，由保险人向其合法继承人给付。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对

无法核实部分不承担给付保险金的责任。

释义

一、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原

因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

二、等待期：指自本附加保险合同生效日起计算的一段时间，具体天数由本社和投保人

在投保时约定并在附加保险合同上载明，最长不超过 90 天，续保不计算等待期。在等待期

内发生保险事故的，本社不承担给付保险金的责任。

三、医院：指在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和

国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部，但不包括主要作为体检、诊所、

康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有

关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及

护理服务。

四、住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护

治疗的过程，并正式办理入出院手续。

但不包括下列情况：

1、被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

2、被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住；

3、被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

4、被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满

二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

5、被保险人住院体检；

6、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院

期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生

护理费、诊疗费、床位费等情况。

五、当地：指保险事故发生后，被保险人医疗费用实际发生地/支出地。

六、基本医疗保险范围内：指符合当地基本医疗保险支付范围规定的医疗费用，不包

括自费项目及药品以及部分自费项目及药品中的个人负担部分。

七、必需且合理：

1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗

费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必需：指医疗费用同时符合下列所有条件：

①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

②不超过安全、足量治疗原则的项目；

③由医生开具的处方药；

④非试验性的、非研究性的项目；

⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

八、床位费：指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用（不

包括单人病房、套房、家庭病床）。

九、护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

十、重症监护室床位费：指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且

必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设

施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或

多人监护病房。

十一、诊疗费：指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或仪器检查、诊断、治疗

方案拟定等各项医疗服务所收取的费用。

十二、医事服务费：仅适用于已实施医药分开综合改革的地区或医疗机构用。

十三、检查检验费：指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段

进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、

脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

十四、治疗费：指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治

疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输

血费、输氧费、体外反搏费等。

十五、药品费：指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国务院药品监督

管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品

的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药

品，以及下列中药类药品：

（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，

鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，

麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血

宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；

（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

十六、手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、

手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不

包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

十七、部分自付：指当地基本医疗保险支付范围规定外的部分自费项目及药品中的个人

负担部分。

十八、自费：指当地基本医疗保险支付范围规定外的自费医疗费用，不包括部分自费项

目及药品中的个人负担部分。

十九、《健康管理服务手册》：将在产品销售页面或投保文件中展示。

二十、无合法有效驾驶证驾驶：被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒

或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在被暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机

动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下

驾车。

二十一、无合法有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动

交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未

依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

二十二、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、

行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，具体以《医疗

事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）为准。

二十三、遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突

变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

二十四、先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变

形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健

康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

二十五、既往症：指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有

关疾病或症状。包括但不限于以下情况：

1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药

情况；

3.被保险人获得被保资格前，已向医生寻求治疗或诊断，医生尚未明确诊断，且症状未

完全消失；

4.被保险人获得被保资格前已发生或存在的症状，虽未经医生诊断和治疗，但症状已经

显现足以促使一般普通人士引起注意并因该症状在获得被保资格后寻求诊断、治疗或护理。

二十六、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

二十七、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危

险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森

林等活动。

二十八、高风险运动：指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害

的运动，在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不

具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被

保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包

括但不限于潜水，冲浪，滑水，滑雪，滑冰，乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器，

驾驶或乘坐滑翔翼，滑翔伞，跳伞或其他高空运动，攀岩运动，探险活动，武术，摔

跤，柔道，空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演（含训练），替身表演（含训练），

驾驶卡丁车，赛马，赛艇，赛车，各种车辆表演（含训练），蹦极。

二十九、感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病

毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写

为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或

体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

三十、中国大陆境外：指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特

别行政区和台湾地区。

三十一、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他

自然人。

本附加保险合同的未释义名词，以本附加保险合同所附属的主保险合同条款中的

释义为准。