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众惠财产相互保险社
附加扩展质子重离子医疗保险 B 款（互联网专属）条款
总则
第一条 附加保险合同构成
本附加保险合同须附加于互联网专属的意外伤害保险、短期健康保险合同（以下
简称“主保险合同”）项下。
主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等构成主保险合同的
全部书面文件，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。
本附加保险合同与主保险合同相抵触之处，以本附加保险合同为准。本附加保险
合同未约定事项，以主保险合同为准。主保险合同效力终止，本附加保险合同效力亦
同时终止；主保险合同无效，本附加保险合同亦无效。
凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 受益人
除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
第三条 保险责任
在本附加保险合同保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后在中华人民共和国境内
（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公
立医院（释义二）专科医生（释义三）初次确诊（释义四）罹患恶性肿瘤——重度（释义
五）的，就医于保险人指定的特定医疗机构接受质子重离子治疗，对于被保险人个人支付
的、必需且合理（释义六）的质子重离子医疗费用（释义七），保险人在扣除免赔额后，
按照约定的给付比例给付质子重离子医疗保险金，但对该被保险人累计给付金额最高
不超过本附加保险合同约定的质子重离子医疗保险金额。
特定医疗机构将在产品销售页面或投保文件中展示的为准，保险人保留对特定医疗机
构进行调整的权利。保险期间内保险人调整特定医疗机构的，以保险人在官方正式渠道
公布或通知为准。
责任免除
第四条 因下列情形之一导致被保险人发生的质子重离子医疗费用的，本社不承担
保险金给付责任：
（一）属于主保险合同的责任免除事项；
（二）被保险人在投保前或在等待期内已确诊恶性肿瘤——重度；
（三）被保险人在非指定的特定医疗机构就诊发生的费用；
（四）被保险人在不符合本保险合同约定的特定医疗机构就诊发生的医疗费用；
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未经医生处方自行购买的药品；虽持有医生处方，但未在开具处方的医生执业的医疗
机构（以收费票据载明的医疗机构信息为准）购买的药品、医疗器械或医疗耗材；虽
持有医生处方，但处方剂量超过 30 天以上部分的药品；
（五）未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗，未获得国务院药品监督管理
部门许可或批准上市的治疗方法或药品药物，上述治疗费用及其产生的后果所继发的
费用不属于保障范围。
免赔额
第五条 本附加保险合同所称免赔额均指年免赔额。由投保人与本社在订立本附加保
险合同时协商确定，并在本附加保险合同中载明。
第六条 补偿原则和赔付标准
本附加保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保
险、工伤保险、公费医疗、大病医保、工作单位、其他政府机构或者社会福利机构、保险
人在内的任何商业保险机构、公益慈善机构、第三方责任人等）获得医疗费用补偿，则本
社仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加保险合
同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补
偿。
保险金额
第七条 本附加保险合同中的质子重离子医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，
并在保险单中载明。
保险期间
第八条 本附加保险合同的保险期间同主保险合同一致，最长不超过一年。
续保
第九条 本附加保险合同不保证续保。本附加保险合同保险期间不超过一年，保险期间
届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新
的附加保险合同。
保险费支付方式
第十条 本附加保险合同保险费支付方式分为一次性支付全部保险费或分期支付保险费，
由投保人、保险人双方约定，并在附加保险合同中载明。
约定一次性支付全部保险费的，投保人应当在附加保险合同成立时一次性支付全部保险
费。投保人未按约定全额支付应缴保险费的，本附加保险合同不生效，对本附加保险合同
生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
约定分期支付保险费的，每期缴费金额应一致，投保人在投保时支付首期保险费，并
应于本附加保险合同约定的各分期缴费之日前及时并足额支付当期应缴保险费。投保人未
按约定支付首期保险费的，本附加保险合同不生效，对本附加保险合同生效前发生的保险
事故，保险人不承担保险责任。若投保人未按约定支付当期应缴保险费，保险人允许投保
人在缴费延长期内补缴保险费，如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故，保险人按
照本附加保险合同约定给付保险金，但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的当期应
缴的保险费。缴费延长期由投保人、保险人双方约定，并在附加保险合同中载明。
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若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费，本附加保险合同在上期保险费对应
的保障期满日 24 时终止，终止之日后（含缴费延长期内）发生的保险事故，保险人不承担
保险责任。
释义
一、等待期：指自本附加保险合同生效日起计算的一段时间，具体天数由本社和投保人
在投保时约定并在本附加保险合同上载明，最长不超过90天，续保不计算等待期。在等待期
内发生保险事故的，本社不承担给付保险金的责任。
二、医院：指在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和
国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为体检、诊所、康复、
护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院
管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服
务。
三、专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共
和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部
门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证
书》；（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年
以上。
四、初次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不
是指自本附加保险合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤—
—重度确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。
五、恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周
围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理
学检查（释义八，涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织
（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次
修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）
的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：
1.ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌
和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮
内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
2.TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
3.TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
5.相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
6.相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
7.未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像＜10/50 HPF 和 ki-67
≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌
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联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大
小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。
甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委
员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、
气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
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pNx：区域淋巴结无法评估
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，
可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽
后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移
M1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
T
N
M
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55 岁
Ⅰ期
1
0/x
0
2
0/x
0
Ⅱ期
1～2
1
0
3a～3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA 期
4b
任何
0
ⅣB 期
任何
任何
1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2～3
0
0
Ⅲ期
1～3
1a
0
ⅣA 期
4a
任何
0
1～3
1b
0
ⅣB 期
4b
任何
0
ⅣC 期
任何
任何
1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA 期
1～3a
0/x
0
ⅣB 期
1～3a
1
0
3b～4
任何
0
6
ⅣC 期
任何
任何
1
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
六、必需且合理：
1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗
费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由本社根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审
核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2、医学必需：指医疗费用同时符合下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
②不超过安全、足量治疗原则的项目；
③由医生开具的处方药；
④非试验性的、非研究性的项目；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由本社根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结
果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
七、质子重离子医疗费用：指被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费
用，包括床位费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等，但不包括化学
疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。
八、组织病理学检查：是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变
组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式
获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理
学检查。
本附加保险合同的未释义名词，以本附加保险合同所附属主保险合同条款中的释义为
准。
