中国人民财产保险股份有限公司

个人癌症医疗保险 D 款（互联网专属）条款

注册号：C00000232512021122131503

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中国人民财产保险股份有限公司。

❶

您与我们的合同

1.1

合同构成

本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投

保文件、合法有效（见 8.1）的声明、批注、批单、附加保险合同、

其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的本保险合同（以下简称

“本合同”）的构成部分。

1.2

合同成立及生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

本合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发电子保险单开始生

效，具体生效日以电子保险单所载的日期为准。

❷

我们保什么、保多久

2.1

保障计划

本合同的投保计划由您在投保时与我们约定，并在保险单中载明。

2.2

等待期

您为被保险人首次投保本保险或非续保（见 8.2）本保险时，除另有

约定外，自本合同生效日起 90 日（含第 90 日）为等待期。

发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但向您无息退还所交

保险费，同时本合同终止：

（1）被保险人在等待期内经指定医疗机构（见 8.3）的专科医生（见

8.4）初次确诊（见 8.5）罹患癌症（见 8.6）（无论一种或者多种）；

（2）被保险人在等待期内已经发生的疾病或病理改变且延续到等待

期以后罹患癌症。

续保本保险的，无等待期。

2.3

保险责任

本合同的保险责任包含“癌症医疗保险金”和 “质子重离子医疗保

险金”两项责任，其中，“癌症医疗保险金”为必选责任，“质子重

离子医疗保险金”为可选责任。经我们和您双方约定，您可在投保

“癌症医疗保险金”的基础上选择投保“质子重离子医疗保险金”

保险责任，并载明于保险单或批单上，但您不能仅投保“质子重离

子医疗保险金”可选责任。

2.3.1

癌症医疗保险金

在合同保险期间内，被保险人在等待期后在指定医疗机构经专科医生

初次确诊罹患本合同所定义的癌症（无论一种或者多种）且必须接受

相关治疗的，我们对被保险人支付的下列必需且合理（见 8.7）的医

疗费用，在扣除本合同中约定的免赔额后，按照本合同约定的赔付

比例承担癌症医疗保险金的赔偿责任：

1. 癌症住院医疗费用

被保险人在其癌症确诊之日（见 8.8）后在指定医疗机构住院（见 8.9）

治疗期间发生的与治疗癌症相关的，应当由被保险人支付的必需且合

理的癌症住院医疗费用（见 8.10）。

2. 癌症特殊门诊医疗费用

被保险人在其癌症确诊之日后在指定医疗机构接受特殊门诊治疗期

间发生的与治疗癌症相关的，应当由被保险人支付的必需且合理的癌

症特殊门诊医疗费用，包括：化学疗法（见 8.11）、放射疗法（见

8.12）、肿瘤免疫疗法（见 8.13）、肿瘤内分泌疗法（见 8.14）、肿

瘤靶向疗法（见 8.15）。

3. 癌症确诊医疗费用

被保险人在癌症确诊之日前 30 日（含第 30 日）内在指定医疗机构接

受门急诊或住院期间发生的与确诊癌症相关的，应当由被保险人支付

的必需且合理的癌症确诊医疗费用（见 8.16）。

4. 癌症住院前后门急诊医疗费用

被保险人住院治疗前 30 日（含住院当日，以住院病历或出院小结为

准）和出院后 30 日（含出院当日，以住院病历或出院小结为准）内，

因与该次住院相同原因而接受癌症门急诊治疗的，应当由被保险人支

付的必需且合理的癌症门急诊医疗费用（不包括本条上述约定的癌

症特殊门诊医疗费用和癌症确诊医疗费用）。

针对被保险人所发生的以上四类费用，除另有约定外，被保险人以

参加社会基本医疗保险（见 8.17）或公费医疗身份投保，并以参加

社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，赔付比例为

100%；被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，但

未以社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，赔付比例为

60%；被保险人以未参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，

赔付比例为 100%。

在一个保险单年度内，被保险人不论一次或多次在指定医疗机构进

行治疗，我们均按上述约定赔偿上述四类医疗费用保险金，但累计

赔偿金额之和以本合同约定的癌症医疗保险金额为限，一次或累计

赔偿的金额达到癌症医疗保险金额时，我们对被保险人在癌症医疗

保险金项下的保险责任终止。

保险期间届满时癌症治疗仍未结束或者发生癌症转移的，我们对自

被保险人初次确诊癌症之日起365天（含第365天）内发生的癌症医

疗费用仍按照保险责任的约定承担赔偿保险金的责任。保险期间内

及保险期间届满后累计赔偿金额以癌症医疗保险金额为限。

2.3.2

质子重离子医疗保险

金

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后在指定医疗机构经专科医

生初次确诊罹患本合同所定义的癌症（无论一种或者多种），我们对

被保险人在保险单上载明的特定医疗机构接受质子、重离子放射治

疗（见 8.18）期间发生的，应当由被保险人支付的必需且合理的质

子、重离子医疗费用（见 8.19），我们按照保险单载明的赔付比例

承担质子重离子医疗保险金责任。

我们对于质子重离子医疗保险金的累计赔偿金额以本合同约定的质

子重离子医疗保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到保险单载

明的质子重离子医疗保险金额时，我们对被保险人在质子重离子医

疗保险金项下的保险责任终止。

2.4

保险金额

保险金额是我们承担赔偿保险金责任的最高限额。癌症医疗保险金

的保险金额、质子重离子医疗保险金的保险金额和年度累计保险金额

由您和我们协商确定，并在保险单中载明。我们对于被保险人的累

计赔偿金额以本合同保险单载明的年度累计保险金额为限。

2.5

免赔额

本合同中所指免赔额均指年免赔额，指一个保单年度内被保险人自

行承担，我们依据本合同不予赔偿的部分。本合同中癌症医疗保险

金、质子重离子保险金的免赔额由您和我们协商确定，并在保险单

中载明。

可以计入年免赔额的范围：

（1）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，

包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；

（2）从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险之外的其他途

径获得的属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

注：社会基本医疗保险和公费医疗支付的医疗费用不可计入年免赔

额。

2.6

犹豫期

自您收到本合同电子保险单次日起，有 15 日的犹豫期。在此期间请

您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在

此期间提出解除本合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。

自我们收到您解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，合同解

除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

2.7

补偿原则

本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险

人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工

作单位、包括保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任

范围内医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除

其从上述途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔

偿。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获

得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

2.8

保险期间

本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。自电子保险单或其他

保险凭证上记载的保险期间起始日零时起至保险期间期满日的 24 时

止。

2.9

不保证续保

本合同为不保证续保合同。保险期间届满前或保险期间届满，您需

要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新

的保险合同。

❸

我们不保什么

3.1

责任免除

对于被保险人因以下任何情形而发生的任何费用，我们不承担赔偿

癌症医疗保险金、质子重离子医疗保险金的责任：

(1) 被保险人在投保时已经患有癌症或者已出现癌症的体征/症状

的，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外；

(2) 任何职业病（见8.20）、遗传性疾病（见8.21），先天性恶性肿

瘤（BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结

直肠癌，肾母细胞瘤即Wilms瘤，李-佛美尼综合症即

Li-Fraumeni综合症），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.22）

（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分

类（ICD－10）》为准；

(3) 接种预防癌症的疫苗，进行基因测试，鉴定癌症的遗传性，接

受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；未被治疗所在

地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的

药品或药物；

(4) 被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒（见

8.23）期间罹患癌症；

(5) 滋补类中草药（见8.24）及其泡制的各类酒制剂、未经医生处方

自行购买的药品、医生开具的超过30天部分的药品费用；

(6) 除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其它人工器官材料费、

安装和置换等费用；各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的

按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。

❹

如何领取保险金

4.1

受益人

除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

4.2

保险事故通知

您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后，应当及时通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使

保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定

的部分，不承担赔偿保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知

道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见 8.25）而导致的迟延。

4.3

癌症医疗保险金、质

子重离子医疗保险金

申请

保险金申请人（见 8.26）须填写保险金赔偿申请书，并提供下列证

明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其

他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无

法核实该申请的真实性的，我们对无法核实部分不承担赔偿保险金

的责任：

（1）保险金赔偿申请书；

（2）保险合同或保单号；

（3）保险金申请人的有效身份证件（见 8.27）；

（4）指定医疗机构出具的完整病历资料(包括门急诊病历、住院病

历或出院小结以及相关的检查报告)；

（5）指定医疗机构出具的医疗费用发票/收据、费用明细清单/帐

等，对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方

（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提

供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医

疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（6）专科医生出具的对被保险人的癌症诊断证明书以及由指定医

疗机构出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、

血液检验及其他科学方法检验报告；

（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损

失程度等有关的其他证明和资料；

（8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、

委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民

事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为

申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知保险金申请人补充

提供有关证明和资料。

4.4

保险金赔偿

我们在收到保险金赔偿申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内

作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。我们将把核定结果通

知受益人。

对属于保险责任的，我们在与被保险人或受益人达成赔偿保险金的协

议后 10 日内，履行赔偿保险金义务。

若我们在收到保险金赔偿申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍

未作出核定，除支付保险金外，我们将赔偿受益人因此受到的直接经

济损失。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证

明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 1 个工作日内向被保险

人或受益人发出拒绝赔偿保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金赔偿申请书及上述有关证明和资料之日起 60 日

内，对赔偿保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定

的金额先予以支付；我们最终确定赔偿保险金的数额后，将支付相应

的差额。

如果被保险人本人作为保险金受益人已向我们书面申领保险金，但在

实际领取保险金前身故，保险金将作为其遗产，由我们向其合法继承

人赔偿。

4.5

诉讼时效

保险金申请人向我们请求赔偿保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知

道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

❺

如何支付保险费

5.1

保险费的支付

保险费根据您选择的保障计划以及被保险人的风险状况（如健康状

况、年龄等）和交费方式而定，并在保险单中载明。本合同保险费交

付方式由您和我们在投保时约定，并在保险单上载明。

若您选择一次性交付保险费，您应当在本合同成立时一次性交清保险

费。保险费交清前，本保险合同不生效，对保险费交清前发生的保

险事故，我们不承担保险责任。

若您选择分期交付保险费，需经您申请并经我们同意，并在保险单

中载明保险费分期交付的周期。在交纳首月保险费后，您应当在每

个保险费约定支付日（见 8.28）交纳其余各月对应期次的保险费。

若您未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费，我们允

许您在合同约定的交费延长期内补交对应期次的保险费。除保险合

同另有约定外，如被保险人在正常交费对应的保险期间内或交费延

长期内发生保险事故，我们依照合同约定赔偿保险金，但须您先行

补交剩余全年保险费，补交金额为保险合同约定的全年保险费总额

扣减您已交纳的保险费。

若您未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费，且在保

险合同约定的交费延长期内仍未足额补交当期保险费，保险期间在

上一交费周期结束之日起终止，对于保险期间终止后发生的保险事

故，我们不承担保险责任。

除另有约定外,交费延长期为 30 天。

❻

如何退保

6.1

您解除合同的手续及

风险

如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效

身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。如您在犹豫期后解除

合同，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的

现金价值（见 8.29）。如您在保险责任开始前就要求解除合同，则

我们退还您已缴纳的保险费。

您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失。

❼

需关注的其他内容

7.1

投保条件

您和被保险人必须符合以下条件：

投保人条件

凡年满 18 周岁（见 8.30），具有完全民事行为能力且在本合同订立

时对被保险人具有保险利益的其他自然人或特定主体，可作为本合同

的投保人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，投保人应

为其父母或监护人。

被保险人条件

凡投保时身体健康，年龄为 0 周岁至 100 周岁（含 100 周岁）的自然

人，均可作为本合同的被保险人。投保时被保险人为 0 周岁的，应当

为出生满 30 日（含）且已健康出院的婴儿。除另有约定外，我们接

受被保险人首次投保或非续保投保的年龄不超过 80 周岁。

被保险人因非保险事故身故的，则自其身故之日起该被保险人的被

保资格丧失，保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。

本保险合同保险期间终止且被保险人未续保的，则被保险人的被保

资格随保险期间终止而终止，保险人对被保险人所承担的保险责任

随即终止。

本保险合同解除，则自解除之日起被保险人的被保资格终止，保险

人对被保险人所承担的保险责任随即终止。

7.2

明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。

对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在电子投保

单、电子保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并

对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或

者明确说明的，该条款不产生效力。

我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。

您在订立本合同时应如实告知被保险人是否享有社会基本医疗保

险、公费医疗保障。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响我们

决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事

故，我们不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重

影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔偿保险

金的责任，但应当退还保险费。

我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解

除合同；发生保险事故的，我们承担赔偿保险金的责任。

7.3

年龄错误

年龄的计算及年龄错误的处理：

（一）被保险人的投保年龄按周岁计算；

（二）您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生

日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同

约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，并向您退还本合同的

现金价值。

（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保

险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，

我们在赔偿保险金时按实付保险费和应付保险费的比例赔偿。

（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保

险费，我们会将多收的保险费无息退还给您。

7.4

合同内容变更

在本合同保险期间内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关

内容。变更本合同的，应当由我们在电子保险单或者其他保险凭证上

批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

您通过我们同意或者认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行变

更，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提

交的书面文件具有相同的法律效力。

7.5

争议处理与法律适用

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保

险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达

成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不含港、澳、台地区）有管

辖权的人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民

共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

7.6

保险事故鉴定

如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依

法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进

行评估和鉴定。

❽

释义

8.1

合法有效

本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性

法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

8.2

续保

指投保人为被保险人不间断投保同一险种，且续保保单生效日为原

保单到期日的次日。

8.3

指定医疗机构

指您与我们约定的定点医院；未约定定点医院的，则指中华人民共

和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）合法经营的二级以上（含

二级）公立医院普通部，不包含其中的特需医疗、外宾医疗、国际

医疗部、干部病房。

本合同约定的医院不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒

中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级

医院的联合医院或联合病房。

8.4

专科医生

指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相

关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职

称的《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科

室从事临床工作三年以上。

8.5

初次确诊

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是

指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

8.6

癌症

本合同所定义的癌症指恶性肿瘤——重度、恶性肿瘤——轻度、原

位癌。其中：

1.恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，

浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到

身体其他部位，病灶经组织病理学检查（见 8.31）（涵盖骨髓病理

学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World

Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十

次修订版（ICD-10（见 8.32））的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类

肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3（见 8.33））的肿瘤形态学编码属

于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定

性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯

基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性

肿瘤等；

（2）TNM 分期（见 8.34）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T

期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像

<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

2.恶性肿瘤——轻度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，

浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到

身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结

果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（ WHO ，

WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学

专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿

瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指

下列六项之一：

（1）TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性

肿瘤；

（4）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血

病；

（5）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像

<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿

瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯

基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性

肿瘤等。

3.原位癌：指恶性细胞局限于上皮内但尚未穿破基底膜浸润周围正

常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学

检查明确诊断。

8.7

必需且合理

指同时符合以下两个条件：

1. 符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治

疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；

如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机

构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2. 医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目。

8.8

确诊之日

被保险人经手术治疗或病理检查确诊罹患癌症的，以手术病理取材

或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后

续进行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为

癌症确诊日期。

8.9

住院

是指被保险人因罹患癌症而入住医院的正式病房接受全日 24 小时

监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

（2）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治

疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时

治疗的除外；

（3）被保险人住院体检；

（4）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手

续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具

体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理

费、诊疗费、床位费等情况。

8.10

住院医疗费用

住院医疗费用包括：

（1）床位费

指住院期间发生的、不高于标准单人病房的住院床位费（不包括套

房、家庭病床的费用）。

（2）重症监护室床位费

指住院期间出于医学必需被保险人需在重症监护室进行合理且必

要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监

护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房

（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）、呼吸疾病重症加强护理

病房（RCU）、神经疾病重症加强护理病房（NICU）、急诊重症

加强护理病房（RICU）标准的单人或多人监护病房。

（3）药品费

指住院期间实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药

品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药

产品注册证书的国产或进口药品的费用，包含治疗癌症过程中使用

的抗呕吐药物、抗排斥药物。但不包括营养补充类药品，免疫功能

调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及中草药费用。

其中：

抗呕吐药物：治疗癌症过程中因化疗或放疗出现呕吐的药物。

抗排斥药物：因患癌症而进行器官移植，骨髓移植或干细胞移植之

后，使用免疫抑制剂抑制机体免疫反应，此类抑制免疫排斥药物称

为抗排斥药物。

（4）膳食费

指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院

病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根

据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费

等其他款项内。

（5）治疗费

指住院期间以治疗癌症为目的，提供必要的医学手段而发生的合理

的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包

括注射费、抢救费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏

费和针对癌症的非侵入性治疗（如伽马刀、射频、聚焦超声治疗）

等。具体以就诊医院的费用项目划分为准。

本项责任不包含如下费用：物理治疗及其他特殊疗法费用。

物理治疗是指应用于人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗

疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等。

其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。

（6）护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

（7）检查检验费

指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段

进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括包括 X 光费、CT

费、核磁共振费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功

能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（8）手术费

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括干细胞、骨髓、

器官移植和治疗癌症所需的外科手术费用。癌症治疗手术后导致需

要人造乳房或面部重建的，此项费用也在手术费用保障范围内。若

因器官移植而发生的手术费用，若被保险人为受体，则被保险人和

移植当天捐献者的手术费用都包含，但不包括器官本身的费用和获

取器官过程中的费用。

（9）医生费

指住院期间发生的外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的等相

关医生的劳务费用。

（10）救护车使用费

指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险

人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一

城市中的医疗运送。

（11）中医治疗费用

以治疗癌症为目的发生的合理且必需的中医治疗和中成药、中草药

费用，不包括滋补类中草药。

中医治疗包括针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗等。

8.11

化学疗法

指针对于癌症的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀

死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指

的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

8.12

放射疗法

指针对癌症的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤

组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放

疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

8.13

肿瘤免疫疗法

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的

免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫

应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系

统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药

物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用

于临床治疗。

8.14

肿瘤内分泌疗法

指针对于癌症的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀

死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌疗法使用的药

物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用

于临床治疗。

8.15

肿瘤靶向疗法

指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治

疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞

的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所

指的靶向疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药

品监督管理总局批准用于临床治疗。

8.16

与确诊癌症相关的医

疗费用

与确诊癌症相关的医疗费用包括：

（1）医生诊疗费：指门急诊或住院期间发生的外科医生、麻醉师、

内科医生、专科医生等相关医生的劳务费用，包括挂号费。

（2）检查检验费：指门急诊或住院期间以诊断癌症为目的，采取

必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必需的医疗费用，

包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪

费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（3）其他合理且必需的手术费、床位费、护理费等。

8.17

社会基本医疗保险

指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括

职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等

政府举办的基本医疗保险。

8.18

质子、重离子放射治疗

指利用质子和重离子对肿瘤进行放射治疗的技术。本合同所指的质

子、重离子放射治疗是指被保险人根据医嘱，在保险单载明的特定

医疗机构的专门治疗室内接受的质子和重离子放射治疗。

8.19

质子、重离子医疗费用

指被保险人因接受质子、重离子放射治疗而发生的相关费用，包括

定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用。

8.20

职业病

指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触

粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职

业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定

及鉴定程序。

8.21

遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸

变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

8.22

先天性畸形、变形

或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、

变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际

统计分类（ICD-10）》确定。

8.23

感染艾滋病病毒

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类

免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有

出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显

临床症状或体征的，为患艾滋病。

8.24

滋补类中草药

即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药，包括但不限

于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊

瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、

铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。

8.25

不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.26

保险金申请人

指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有

保险金请求权的自然人。

8.27

有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按

规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

8.28

保险费约定支付日

指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日，则

以该月最后一日为对应日。如保险合同生效日为 2020 年 6 月 8 日，

则次月的保险费约定支付日为 2020 年 7 月 8 日，以此类推，则最

后一个月的保险费约定支付日为 2021 年 5 月 8 日。

8.29

现金价值

除另有约定外，按下述公式计算现金价值：

（1）若选择年交保险费，现金价值=净保费×（1-m/n），其中，

m 为已生效天数，n 为保险期间的天数，经过日期不足一日的

按一日计算。

（2）若选择分期交付保险费，现金价值=当期净保险费×（1-m/n），

其中，m 为当期已生效天数，n 为当期天数，经过天数不足一天按

一天计算。未交纳当期保险费的，现金价值为零。

8.30

周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为

零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

8.31

组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者

机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分

离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，

属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

8.32

ICD-10

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），

是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。

8.33

ICD-O-3

《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO发布

的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补

充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿

瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代

表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。

如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以ICD-O-3 为准。

8.34

TNM 分期

TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合

委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学

分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结

的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我

国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018

年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌

：原发肿瘤不能评估

：无肿瘤证据

：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

肿瘤最大径≤1cm

肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

：肿瘤 2～4cm

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小带状肌包括：胸骨

舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

：大体侵犯甲状腺外带状肌外

：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管甲状腺髓样癌

：原发肿瘤不能评估

：无肿瘤证据

：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

肿瘤最大径≤1cm

肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

：肿瘤 2～4cm

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小带状肌包括：胸骨

舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

：进展期病变

：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和

软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、

纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

：区域淋巴结无法评估

：无淋巴结转移证据

：区域淋巴结转移

：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上

纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ

区）淋巴结或咽后淋巴结转移。远处转移：适用于所有甲状腺癌

：无远处转移

：有远处转移

乳头状或滤泡状癌（分化型）

年龄＜

岁

Ⅰ期

任何

Ⅱ期

任何

年龄≥55 岁

Ⅰ期

0/x

Ⅱ期

1～2

～

任何

Ⅲ期

任何

ⅣA 期

任何

Ⅳ

期

任何

髓样癌（所有年龄组）

Ⅰ期

Ⅱ期

～

Ⅲ期

～

Ⅳ

期

任何

～

Ⅳ

期

任何

ⅣC 期

任何

未分化癌（所有年龄组）

Ⅳ

期

～

0/x

Ⅳ

期

1～3a

～

任何

Ⅳ

期

任何

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。