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个人医疗意外伤害保险（互联网专属 2022 版）条款

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及

本保险合同的约定，均应采取书面形式。

第二条 凡初次投保年龄自出生满 28 天至 85 周岁，接受诊疗的自然人，均可成为本保

险合同的被保险人。

第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作

为本保险合同的投保人。

第四条 本合同的受益人包括：

1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在

先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本

保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行

为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）伤残保险金受益人

在保险期间内，被保险人遭受医疗意外伤害事故，并因该事故身故的，保险人按其意外

伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

（二）残疾保险责任

在保险期间内，被保险人遭受医疗意外伤害事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事

故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6 号国家金融行业标准编号

JR/T0083-2013，以下简称《评定标准及代码》）所列伤残项目，保险人依照该《评定标准及

代码》的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该《评定标准及代码》规定的

给付比例乘以保险金额给付“意外伤残保险金”。如第 180 日治疗仍未结束的，按当日的身

体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标

责任免除

第六条 因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自残伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人在本合同期间以外的诊疗行为；

（五）被保险人以捐献身体器官为目的的诊疗行为；

（六）被保险人因输血感染所致；

（七）被保险人因疾病本身导致的；

（八）被保险人接受整容手术或其它内、外科手术；

第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金

责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（三）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（五）被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具

期间；

（六）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV 呈阳性）期间；

（七）精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类

(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间。

保险金额

第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同的基本保险金

额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间

第九条 本合同为不保证续保合同，除另有约定外，本合同的保险期间为一年（或不超

过一年），自保险单或其他保险凭证上记载的保险期间起始日零时起至保险期间期满日的 24

时止。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳

或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条 保险人依据本保险合同条款所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除

事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解

除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生

保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十三条 保险人认为投保人、被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整

的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第十四条 保险人收到被保险人或受益人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于

机关核实、答复、鉴定的不受本条约定的期限限制。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受

益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限

有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，

对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险

金通知书，并说明理由。

第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给

付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定

给付的数额后，应当支付相应的差额。

第十六条 除本合同另有约定外，投保人应在本合同成立时一次性交清保险费。投保人

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承

保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，

不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对

于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

第十八条 投保人、被保险人或保险金受益人知道保险事故发生后，应当在四十八小时

内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失

程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过

其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人

因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关

的责任。

（一）身故保险金的申请

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.受益人的户籍证明及身份证明；

4.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书。若被保险

人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.公安部门出具的被保险人户籍注销证明；

6.被保险人死于意外事故的相关证明；

7.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

8.受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、并提供委托人和受托人的身份证

明、以受益人为户名的实名制银行账号等相关文件。

（二）意外残疾保险金的申请

1.保险金给付申请书；

争议处理和法律适用

第二十一条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保

险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法

向人民法院起诉。

其他事项

人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的

效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保险费。

释义

1.周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每

经过一年增加一岁，不足一年的不计。

2.医疗意外：指医疗机构在对患者诊疗护理过程中，不是出于故意或过失，而是由于受

目前科学水平所限，患者由于病情特殊或体质特殊等不能抗拒或不能预见的原因导致病人出

现难以预料和防范的不良后果的情况。

3.意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因

致使身体受到的伤害。

规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

6.毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大

麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由

医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.未满期净保险费：

未满期净保费＝净保费×（1-m/n），其中，m 为已生效天数，n 为保险期间的天数，经

过日期不足一日的按一日计算。

8.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

9.艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症；

10.艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发