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附加特种进口药品费用医疗保险条款（互联网 2022 版 A 款）

第一部分 总则

第一条 合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在

健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与

本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力

亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

六），且经特定医疗机构专科医生诊断必须使用临床急需进口药品（释义七）治疗，对被保

险人在特定医疗机构因治疗该恶性肿瘤——重度实际发生的、必需且合理（释义八）的且同

时满足以下条件的特种进口药品的费用，保险人在扣除约定的免赔额后按照本附加合同约

定的给付比例给付特种进口药品费用医疗保险金。

给付特种进口药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特种进口药品须由本附加合同所约定的特定医疗机构专科医生开具处方（释

义九），且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）每次特种进口药品处方剂量不超过 30 日；

（三）每次处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的原发性恶性肿瘤——重度，

原发于其他器官组织而浸润、转移的恶性肿瘤——重度不在保障范围内；

并通过处方审核，具体流程见本条款第六条“授权申请、药品处方审核及购药流程”。

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对不符合上述条件的药品费用，保险人不承担给付特种进口药品费用医疗保险金的责

任。

若本附加合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束，对被保险人于等待期

后初次确诊恶性肿瘤——重度且首次购买特种进口药品的日期发生在本附加合同保险期间

内的，保险人仍按照本附加合同保险责任约定承担给付保险金的责任，但最长不超过初次确

诊恶性肿瘤——重度之日起 1 年。保险人累计承担的特种进口药品费用医疗保险金以本附

加合同约定的保险金额为限。

在保险期间内，若被保险人在等待期内被专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤——重度，

或在等待期内接受医学检查或治疗但在等待期后被专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤——重

度，保险人不承担给付保险金责任，但应向投保人无息退还已交纳的保险费，同时本附加

第三条 免赔额

仅对被保险人实际发生的合理的特定药品费用扣除其已获得费用补偿后的余额按本附加合

同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补

偿。

第五条 责任免除

下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出特种进口药品费用的，保险人不承担给

付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤——重度的治疗；

（三）使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（四）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所

（九）被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的；

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（十）药品处方的开具与该药品出口国家或地区的药品管理部门批准的该药品说明书

中所列明的适应症和用法用量不符；

（十一）被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产

生有益的治疗疗效（释义十二）；

（十二）被保险人的疾病状况，经专科医生审核，确定对药品已经耐药（释义十三）

后仍继续购买该药品；

（十三）被保险人发生的恶性肿瘤特种进口药品基因检测（释义十四）费用。

第六条 授权申请、药品处方审核及购药流程

在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后，经中华人民共和国境内（不包括香港、

澳门及台湾地区）医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同所约定的恶性肿瘤——重度，如

种进口药品的，需按照以下流程进行授权申请、药品处方审核、特定医疗机构病情诊断及进

2.被保险人的有效身份证件（释义十六）；

3.支持审核的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资料、

医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据、费用明细单据

等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

4.医生开具的特种进口药品处方；

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和

资料；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受托人

的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其

监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等材料。

被保险人安排专科医生会诊。被保险人须通过专科医生的诊断确定有必要使用该临床急需进

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口药品，并经相关监管部门审批通过并获得进口许可后，自行至特定医疗机构接受临床急需

进口药品治疗。

客户在特定医疗机构就诊期间产生的除本附加合同保险责任范围内的恶性肿瘤——重

度临床急需进口药品费用外，其他费用需自行承担。

如果临床急需进口药品使用申请时出现以下特殊情况，保险人有权要求保险金申请人补

充其他与临床急需进口药品使用申请相关的医学材料。临床急需进口药品使用申请中的特殊

情况主要包括：

1.保险金申请人进行授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持使用临

床急需进口药品；

2.保险金申请人进行授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料中相关的科学方法

如果特定医疗机构医院提出的进口药品申请未获相关监管部门审批通过或未获得进口

疗费用补偿的证明）。保险金申请人可以书面形式向保险人申请返还已收取的收据原件，保

险人在加盖印戳并注明已赔偿的保险金金额后返还已收取的收据原件。

第八条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方

约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

当保险人在本附加合同特种进口药品费用医疗保险金及主合同恶性肿瘤——重度相关

医疗保险金或重大疾病相关医疗保险金责任项下的累计赔偿金额达到主合同约定的恶性肿

瘤——重度相关医疗保险金或重大疾病相关医疗保险金的保险金额时，本附加合同终止。

第九条 保险期间与不保证续保

本附加合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年），且应与主合同的

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第三部分 释义

一、等待期

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并

在本附加合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

二、医院

指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院或保险人扩展承

保的医疗机构，除另有约定外，仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

1.特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A

级病房；

3.休养、戒酒、戒毒中心；

公布或通知为准。

三、特定医疗机构

特定医疗机构范围由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。以保险人在

官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知的名单为准，保险人保留对特定医

疗机构清单进行变更的权利。

四、专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

为恶性肿瘤确诊日期。

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六、恶性肿瘤——重度

根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》

的定义，恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正

常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释

义十七）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World

Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）

（释义十八）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）（释义十

八）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

1.ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和

（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内

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5.相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6.相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7.未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）

或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

七、临床急需进口药品

指特定医疗机构因临床急需，经国务院药品监督管理部门或者国务院授权的省、自治区、

直辖市人民政府批准后，进口的少量药品。如果特定医疗机构提出的进口药品申请未获批准

的，保险人不承担给付临床急需进口药品费保险金的责任。

八、必需且合理

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗

（3）由医生开具的处方药、诊断证明；

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（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

九、处方

指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格

的药学专业技术人员审核、调配、核对，并为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构

病区用药医嘱单。

十、药品及疾病清单

药品及疾病清单由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。以保险人在官

病清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品及疾病清单进行更新。

指按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准），肿瘤病灶没有进展。

十三、耐药

指以下两种情况之一：

1.实体肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐

药；

2.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常

无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按权威医学机构（如中国临床肿瘤学

会、中华医学会血液分会等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测

等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

十四、恶性肿瘤特种进口药品基因检测

自然人。

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十六、有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护

照、军官证、警官证、士兵证等证件。

十七、组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，

经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位

细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属

于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

十八、ICD-10 与 ICD-O-3

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）

发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编

会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态

等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会

2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

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：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

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：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

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Pt

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T

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：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

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：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以

为单侧或双侧。

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：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋

巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

M

：无远处转移

M

：有远处转移