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附加个人急诊医疗保险条款（互联网 2022 版 A 款）

第一部分总则

第一条合同构成

本附加合同依投保人申请，并经保险人同意，附加在主保险合同（以下简称“主合同”）

上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加

合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同

亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二条合同的成立

本附加合同的生效时间同主合同的生效时间。

第二部分保障内容

第三条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）事故或在等待期（释义二）后因罹

患疾病，在医院（释义三）接受急诊治疗（释义四），保险人对于被保险人每次实际支出的、

符合当地（释义五）基本医疗保险（释义六）政策规定的、由个人自负的、必需且合理（释

义七）的急诊医疗费用，在扣除本附加合同约定的单次急诊（释义八）医疗费用免赔额后，

按照约定的急诊医疗费用给付比例给付急诊医疗费用保险金，但保险人每次给付保险金的

金额以本附加合同约定的单次急诊医疗费用给付限额为限。单次急诊医疗费用免赔额、急

诊医疗费用给付比例、单次急诊医疗费用给付限额、急诊医疗费用给付总次数由投保人和保

险人在投保时约定，并在本附加合同中载明。

单次急诊医疗费用免赔额指在本附加合同保险期间内，被保险人每次接受急诊治疗所

支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由被保险人自行承担，且本附加合同不予赔付

的部分。

单次急诊医疗费用给付限额指在本附加合同保险期间内，被保险人每次接受急诊治疗

所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担的费用限额。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或罹患疾病进行急诊治疗的，保险人均按上述约

定承担给付保险金的责任，但保险人在单位时间（释义九）内累计急诊医疗费用的给付次

数以本附加合同约定的急诊医疗费用给付频次为限，保险人累计急诊医疗费用的给付次数

以本附加合同约定的急诊医疗费用给付总次数为限。累计急诊医疗费用给付次数达到急诊

医疗费用给付总次数时，本附加合同终止。

第四条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗

保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔

偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除

其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔付。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保

险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第五条责任免除

下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金

的责任：

（一）故意行为或违法犯罪行为：投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险

人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、被政府依法拘禁或入狱期间；被保险人自杀；

醉酒，服用、吸食或注射毒品；未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾

驶、无有效驾驶证驾驶（释义十）或者驾驶无有效行驶证（释义十一）的机动交通工具；

被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（二）先天性疾病、遗传性疾病、慢性病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世

界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；被保险人所患既

往症（释义十二）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

（三）非疾病性治疗：预防性、康复性、保健性、美容整形、变性等相关医疗及前述

相关医疗的并发症或因前述相关医疗导致的医疗事故；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器

等康复性器具；实验性或试验性治疗；健康体检；心理治疗；

（四）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计

分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（五）生育、牙科或视力矫正相关治疗：妊娠、流产、分娩（含剖宫产）、避孕、绝

育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；牙科治疗；视力矫正手术；

（六）职业运动或高风险运动：从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或

比赛中受伤；参加潜水（释义十三）、跳伞、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球或其他

空中运动、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀岩（释义十四）或攀爬建筑物、蹦极、

探险（释义十五）、武术（释义十六）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演

（释义十七）（含训练）、赛马、赛车等高风险运动；

（七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义十八）；

（八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染；

（九）非急诊的门诊检查治疗费用；

（十）常规配药。中草药、营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药

品，预防类药品，以及滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及中

成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、

玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中

药饮片炮制的各类酒制剂等；

（十一）物理治疗（释义十九）、中医理疗（释义二十）及其他特殊疗法（释义二十

一）。

第六条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人、

保险人双方约定，并在本附加合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第七条保险期间与不保证续保

本附加合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年），且应与主合同的

保险期间保持一致。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人

同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

如果投保人未按照约定提出重新投保申请并交纳保险费，或保险人审核不同意重新投保，

则本附加合同在保险期间届满时终止。

若保险期间届满时，本附加合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。

第三部分释义

一、意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到

的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

二、等待期

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并

在本附加合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

三、医院

指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院或保险人扩展承

保的医疗机构，除另有约定外，仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、

A级病房；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心；

（四）保险人不予理赔的医疗机构。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时

的医疗与护理服务的能力或资质。

保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在保险单中载明，保险

人保留对清单进行变更的权利，具体以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）

公布或通知为准。

四、急诊治疗

指紧急医疗救护措施。

五、当地

指保险事故发生后，被保险人医疗费用实际发生地/支出地。

六、基本医疗保险

指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、

城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗

保障项目。

七、必需且合理

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均

医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2.不超过安全、足量治疗原则的项目；

3.由医生开具的处方药；

4.非试验性的、非研究性的项目；

5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

八、单次急诊

指被保险人同一天在同一医院同一科室所进行的急诊治疗。

九、单位时间

指在一定的时间内，以某一个时间段作为一个单位，如每个自然周、每个自然月、每个

季度等，由投保人和保险人在投保时约定，并在本附加合同中载明。

十、无有效驾驶证驾驶

被保险人存在下列情形之一者：

（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒

或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（四）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下

驾车。

十一、无有效行驶证

指下列情形之一：

（一）机动车被依法注销登记的；

（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交

通工具；

（三）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

十二、既往症

指在本附加合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下

情况：

（一）本附加合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（二）本附加合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情

况；

（三）本附加合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；

（四）本附加合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普

通人医学常识应当知晓。

十三、潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

十四、攀岩

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

十五、探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置

身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

十六、武术

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用

器械的对抗性比赛。

十七、特技表演

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

十八、感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体

血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染

艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

十九、物理治疗

指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、

磁疗、热疗等。

二十、中医理疗

指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、

拔罐治疗或刮痧治疗。

二十一、其他特殊疗法

包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。