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众惠财产相互保险社
在线问诊药品费用医疗保险 A 款（互联网专属）条款
总则
第一条 保险合同构成
本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投
保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本保险合同的约定，均应
采用书面形式。
第二条 保险人
本保险合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。
第三条 投保人
本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保
险利益的其他人、法人或非法人组织。
第四条 被保险人
除本保险合同另有约定外，凡符合本社承保条件的身体健康、能正常生活的自然人
可作为本保险合同的被保险人。
第五条 受益人
除本保险合同另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条 保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）或在等待期（释义二）后罹患疾
病，在保险人指定的互联网医院（释义三）进行在线问诊治疗并出具用药建议的，保险人对
于被保险人每次治疗实际支出的、必需且合理（释义四）的、同时满足以下条件的药品费
用，在扣除本保险合同约定的免赔额后，按照约定的给付比例给付在线问诊药品费用医疗
保险金，每次给付金额以本保险合同约定的单次在线问诊药品费用给付限额为限。
承担本项保险金赔偿责任的药品须同时满足以下条件：
（1）药品的使用须符合中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书所列明的适应
症及用法用量；
（2）每次的药品处方剂量不超过一个月；
（3）药品须属于“互联网医院药品清单（释义五）”中的药品；
（4）在本保险合同约定的各项的就诊次数内。
对于不满足任一上述条件的药品费用，保险人不承担赔偿在线问诊药品费用医疗保险
金的责任。
被保险人于同一日（当日零时起至二十四时止）在本社指定的互联网医院就同一疾病
开具多份处方的视为一次就诊。
若本保险合同保险期间内，被保险人多次在本社指定的互联网医院进行在线问诊，
保险人对每一被保险人每月及每年累计给付在线问诊药品费用医疗保险金的次数分别
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不得超过本保险合同约定的每月及每年最高给付次数。当月累计在线问诊药品费用给付
次数达到每月最高给付次数的，超出每月最高给付次数的药品费用，保险人不予赔付；当
累计在线问诊药品费用给付次数达到每年最高给付次数或累计给付在线问诊药品费用医
疗保险金达到本保险合同约定保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第七条 因下列情形之一，导致被保险人支出药品费用的，本社不承担保险金给付责任：
（一）被保险人在等待期内发生的治疗费用；
（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；
（三）被保险人故意或重大过失自致伤害，或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意
行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击；
（四）被保险人未在保险人指定的医疗机构接受在线诊疗治疗；
（五）被保险人持有经保险人指定的医疗机构的医生开具的处方但自行购买的药品；
（六）被保险人购买非约定的药品清单中的药品；
（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药品；
（八）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；
（九）药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适
应症和用法、用量不符；
（十）除另有约定外，需由被保险人承担的药品配送费用。
免赔额
第八条 单次在线问诊药品费用免赔额、在线问诊药品费用给付比例给付由投保人与本
社在订立本保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
保险金额
第九条 本保险合同的每月及每年累计给付在线问诊药品费用医疗保险金次数、单次
在线问诊药品费用给付限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
保险期间
第十条 本保险合同的保险期间以保险单上载明的为准，最长不超过一年。
续保
第十一条 本保险合同不保证续保。本保险合同保险期间不超过一年，保险期间届满，
投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险
合同。
保险人义务
第十二条 明确说明义务
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格
式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险
人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，
并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，
该条款不产生效力。
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第十三条 签发保险单义务
本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条 补充索赔证明和资料的通知义务
保险人按照合同的约定，认为保险金申请人（释义六）提供的有关索赔的证明和资料不
完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十五条 核定、赔付义务
保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂
的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或
者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的
期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后，
对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保
险金通知书，并说明理由。
第十六条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的
数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付
保险金的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十七条 交付保险费义务
本保险合同保险费支付方式分为一次性支付全部保险费或分期支付保险费，由投保人、
保险人双方约定，并在保险合同中载明。
约定一次性支付全部保险费的，投保人应当在保险合同成立时一次性支付全部保险费。
投保人未按约定全额支付应缴保险费的，保险合同不生效，对保险合同生效前发生的保险
事故，保险人不承担保险责任。
约定分期支付保险费的，每期缴费金额应一致，投保人在投保时支付首期保险费，并
应于保险合同约定的各分期缴费之日前及时并足额支付当期应缴保险费。投保人未按约定
支付首期保险费的，保险合同不生效，对保险合同生效前发生的保险事故，保险人不承担
保险责任。若投保人未按约定支付当期应缴保险费，保险人允许投保人在缴费延长期内补
缴保险费，如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故，保险人按照保险合同约定给付
保险金，但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的当期应缴的保险费。缴费延长期由
投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。
若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费，本保险合同在上期保险费对应的保
障期满日 24 时终止，终止之日后（含缴费延长期内）发生的保险事故，保险人不承担保险
责任。
第十八条 如实告知义务
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人
应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是
否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
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投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担
给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对
于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生
保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十九条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险
人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。
第二十条 变更批注
在保险期间内，投保人需变更保险合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
第二十一条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄，按照法定身份证件登记的出生日期所计算出的周岁（释义七）年
龄为准，本保险合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保
时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：
（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄
限制的，保险人有权终止对该被保险人的保险责任，并向投保人退还保险责任终止时该被
保险人对应的本保险合同的未满期净保险费（释义八）。
（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，
保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险
费的比例支付。
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，
保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十二条 被保险人员变动通知义务
（一）在保险期间内，投保人因人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式
向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
（二）被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始
承担保险责任，并按约定增收保险费。
（三）被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，
对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还未满期净保险费，但减少的被保险人本人
或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保险费。
第二十三条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者
因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对
无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应
当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（释义九）而导致的迟延。
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保险金申请
第二十四条 被保险人应当在保险人指定的互联网医院接受诊疗。就诊时，被保险人应
将本保险合同项下的保险金申请权和受领保险金的权利委托给保险人指定的第三方服务提
供商，由保险人自行或通过指定的第三方服务提供商与实际接诊的互联网医院结算，被保
险人无需另行向互联网医院支付保险责任范围内的药品费用，被保险人完成上述委托授权
后，保险人不再接受任何被保险人的直接索赔。若被保险人实际发生的药品费用超过本保
险合同保险单载明的保险金额，则超出部分的费用由被保险人自行与接诊的互联网医院结
算。
争议处理和法律适用
第二十五条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的
仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权
的中华人民共和国人民法院提起诉讼。
第二十六条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法
律（不包括港澳台地区法律）。
保险合同的解除、终止
第二十七条 保险合同解除
保险责任开始前，投保人要求解除本保险合同的，保险人应当无息退还已缴纳保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请材料
之日次日零时起，本保险合同的效力终止。保险人退还本保险合同的未满期净保险费。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同变更申请书；
（二）保险单或其他保险凭证；
（三）投保人身份证明。
第二十八条 保险合同的自动终止
发生下列情形时，本保险合同自动终止：
（一）保险合同期满；
（二）因本保险合同其他条款所约定的情况而终止效力。
被保险人在其保险期间内身故，或者被保险人的保险期间届满，保险人对该被保险人
的保险责任终止。
释 义
一、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原
因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
二、等待期：指自本保险合同生效日起计算的一段时间，具体天数由本社和投保人在投
保时约定并在保险合同上载明，最长不超过 90 天，续保不计算等待期。在等待期内发生保
险事故的，本社不承担给付保险金的责任。
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三、互联网医院：指包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗
机构独立设置的互联网医院，具体以保险单中载明为准。保险人可在确保被保险人利益的前
提下有权调整互联网医院目录，并通知投保人、被保险人。
四、必需且合理：
1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗
费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对
审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2、医学必需：指医疗费用同时符合下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
②不超过安全、足量治疗原则的项目；
③由医生开具的处方药；
④非试验性的、非研究性的项目；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核
结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
五、互联网医院药品清单：指保险人与投保人约定的互联网医院药品目录，具体以保险
人公布为准。保险人可在确保被保险人利益的前提下有权调整互联网医院药品目录，并通知
投保人、被保险人。
六、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然
人。
七、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄，自出生之日
起为 0 周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
八、未满期净保险费: 指本保险合同所具有的最低现金价值，若保险费为一次性支付的：
未满期净保险费=净保险费×（1-m/n），其中，m 为已生效天数，n 为保险期间天数，经过
日期不足一日的按一日计算，净保险费=保险费×（1-退保费用率），具体退保费用率在保
险单中载明，个单退保费用率不超过 35%，团单退保费用率不超过 25%。
若保险费为分期支付的：未满期净保险费=当期净保险费×（1-m/n），其中，m 为当期
已生效天数，n 为当期天数，经过日期不足一日的按一日计算，当期净保险费=当期保险费
×（1-退保费用率），具体退保费用率在保险单中载明，个单退保费用率不超过 35%，团单
退保费用率不超过 25%。
九、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。