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少儿疾病医疗保险条款（互联网 2023 版 A 款）

注册号：C00017932512023083142061

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。

凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益

的其他人。

第四条被保险人

除另有约定外，初次投保时年龄为出生满 30 天至 17 周岁（释义二）（含 17 周岁），

身体健康、能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人年满 17 周岁

前（含 17 周岁），保险期间届满，可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，

交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“社保内疾病住院医疗保险金”、“社保外疾病住院医疗保险金”、

“社保内疾病门诊医疗保险金”和“社保外疾病门诊医疗保险金”四项责任。其中“社保内

疾病住院医疗保险金”为必选责任，“社保外疾病住院医疗保险金”、“社保内疾病门诊医

疗保险金”和“社保外疾病门诊医疗保险金”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可

在投保必选责任的基础上选择投保一项或多项可选责任，并在本合同中载明，但不能单独投

保可选责任。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。

（一）社保内疾病住院医疗保险金（必选）

在保险期间内，被保险人在等待期（释义三）后因罹患疾病，经医院（释义四）的专科

医生（释义五）诊断必须接受住院（释义六）治疗时，对于被保险人住院期间实际发生的、

符合当地（释义七）社会基本医疗保险（释义八）（以下简称“社保”）范围内的（包括社

保全部或部分承担的医疗费用项目）、必需且合理（释义九）的住院医疗费用（释义十），

经当地社保、城乡居民大病保险（释义十一）支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约

定的单次（释义十二）社保内疾病住院免赔额后，按照本合同约定的给付比例进行赔付。

保险人累计给付金额以本合同约定的社保内疾病住院医疗保险金额为限。累计给付金额之

和达到社保内疾病住院医疗保险金额时，保险人对被保险人在社保内疾病住院医疗保险金

项下的保险责任终止。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生

的、最高不超过本合同满期日后30日（含）内的符合上述规定的住院医疗费用。

（二）社保外疾病住院医疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，经医院的专科医生诊断必须接受住院

治疗时，对于被保险人住院期间实际发生的、超出当地社保范围内的、必需且合理的住院医

疗费用，保险人在扣除约定的单次社保外疾病住院免赔额后，按照本合同约定的给付比例

进行赔付。保险人累计给付金额以本合同约定的社保外疾病住院医疗保险金额为限。累计

给付金额之和达到社保外疾病住院医疗保险金额时，保险人对被保险人在社保外疾病住院

医疗保险金项下的保险责任终止。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生

的、最高不超过本合同满期日后30日（含）内的符合上述规定的住院医疗费用。

（三）社保内疾病门诊医疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，在医院门诊接受治疗时，对于被保险

人每次实际发生的、符合当地社保范围内的、必需且合理的门诊医疗费用，经当地社保、城

乡居民大病保险支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除本合同约定的单次社保内疾病门

诊免赔额后，按照约定的给付比例进行赔付，但保险人每次给付保险金的金额以本合同约

定的单次社保内疾病门诊给付限额为限。

在保险期间内，被保险人在等待期后一次或多次因罹患疾病在医院门诊治疗的，保险

人均按上述约定承担给付社保内疾病门诊医疗保险金的责任，但保险人在单位时间（释义

十三）内累计给付金额以本合同约定的单位时间社保内疾病门诊给付限额为限，保险人累

计给付金额以本合同约定的社保内疾病门诊医疗保险金额为限。累计给付金额之和达到社

保内疾病门诊医疗保险金额时，保险人对被保险人在社保内疾病门诊医疗保险金项下的保

险责任终止。

单次社保内疾病门诊免赔额指在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，

每次接受门诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由被保险人自行承担，且本

合同不予赔付的部分。

单次社保内疾病门诊给付限额指在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，

每次接受门诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担的费用限额。

单位时间社保内疾病门诊给付限额指在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患

疾病，单位时间内接受门诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担

的费用限额。

单次社保内疾病门诊免赔额、给付比例、单次社保内疾病门诊给付限额、单位时间社

保内疾病门诊给付限额和社保内疾病门诊医疗保险金额由投保人和保险人在投保时约定，

并在本合同中载明。

（四）社保外疾病门诊医疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，在医院门诊接受治疗时，对于被保险

人每次实际发生的、超出当地社保范围内的、必需且合理的门诊医疗费用，保险人在扣除本

合同约定的单次社保外疾病门诊免赔额后，按照约定的给付比例进行赔付，但保险人每次

给付保险金的金额以本合同约定的单次社保外疾病门诊给付限额为限。

在保险期间内，被保险人在等待期后一次或多次因罹患疾病进行门诊治疗的，保险人

均按上述约定承担给付社保外疾病门诊医疗保险金的责任，但保险人在单位时间内累计给

付金额以本合同约定的单位时间社保外疾病门诊给付限额为限，保险人累计给付金额以本

合同约定的社保外疾病门诊医疗保险金额为限。累计给付金额之和达到社保外疾病门诊医

疗保险金额时，保险人对被保险人在社保外疾病门诊医疗保险金项下的保险责任终止。

单次社保外疾病门诊免赔额指在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，

每次接受门诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由被保险人自行承担，且本

合同不予赔付的部分。

单次社保外疾病门诊给付限额指在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患疾病，

每次接受门诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担的费用限额。

单位时间社保外疾病门诊给付限额指在本合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患

疾病，单位时间内接受门诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担

的费用限额。

单次社保外疾病门诊免赔额、给付比例、单次社保外疾病门诊给付限额、单位时间社

保外疾病门诊给付限额和社保外疾病门诊医疗保险金额由投保人和保险人在投保时约定，

并在本合同中载明。

第七条犹豫期

除另有约定外，自本合同生效之日零时起 2 日（含第 2 日）为犹豫期。在此期间请投保

人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提

出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起，本合同即被解除，

合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人

的书面申请。

第八条免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围

内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。只

有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，保险人才开始按照约定承担赔付责

任：

（一）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其社保个人账

户支出的医疗费用；

（二）从社保和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围内的医

疗费用补偿。

通过社保和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

第九条补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社保、公费医

疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三

人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费

用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属

于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加社保、城乡居民大病保险或公费医疗身份投保，但本次治疗

费用未获得社保、城乡居民大病保险或公费医疗补偿的，则保险人根据本合同单独约定的

给付比例进行赔付。

第十条责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不

承担保险金给付责任：

（一）被保险人所患既往症（释义十四），及保险单中特别约定的除外疾病引起的相

关费用；

（二）遗传性疾病（释义十五），先天性畸形、变形或染色体异常（释义十六）（以

世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；

（三）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明

的适应症及用法用量不符，或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物

的指征；

（四）被保险人接受未经科学或者医学认可的实验性或研究性治疗或替代疗法及其产

生的后果所产生的费用；

（五）有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布

的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）引起的治疗费用；

（六）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科

治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（七）皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；

对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手

术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、

隆鼻、隆胸；

（八）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能

性整容、矫形手术费用；

（九）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

（十）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝

育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（十一）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换

等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗

器械；

（十三）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买

或租赁费用；

（十四）未经医生处方自行购买的药品或在非合同约定的医院或保险人认可的指定医

疗机构药房或指定药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超

过 30 天部分的药品费用；

（十五）各种医疗咨询和健康预测，如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询等费

用；

（十六）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（十七）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（十八）被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内自杀，

但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（十九）被保险人殴斗、醉酒（释义十七），服用、吸食或注射毒品（释义十八）；

（二十）被保险人酒后驾驶（释义十九）、无有效驾驶证驾驶（释义二十）或者驾驶

无有效行驶证（释义二十一）的机动交通工具；

（二十一）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、

摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（释义二十二）导致的伤害引起的治疗；

（二十二）由于职业病（释义二十三）、医疗事故（释义二十四）引起的医疗费用；

（二十三）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱

或武装叛乱；

（二十四）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从合同约定

的医院或保险人认可的指定医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

（二十五）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的治疗；

（二十六）未被治疗所在地政府部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准

的药品或药物；

（二十七）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别

鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

（二十八）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康

问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（二十九）被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义

二十五）引起的治疗；

（三十）被保险人患性病引起的医疗费用。

第十一条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的社保内疾病住院医疗保

险金额、社保外疾病住院医疗保险金额、社保内疾病门诊医疗保险金额和社保外疾病门诊医

疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。

保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第十二条保险期间与不保证续保

本合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保

人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

若保险期间届满时，本合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。

第三部分保险人的义务

第十三条提示和说明

订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条

款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意

的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说

明的，该条款不产生效力。

第十四条保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条保险金的给付

保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任

的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人

达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约

定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不

属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通

知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不

能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额

后，支付相应的差额。

第十六条索赔资料不完整通知

保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性

通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第四部分投保人、被保险人义务

第十七条交费义务

本合同保险费交付方式分为一次性交付和分期交付，由投保人和保险人在投保时约定，

并在保险单上载明。

若投保人选择一次性交付保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费，保险

费交清前，本合同不生效。对合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

若投保人选择分期交付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在本合同中载明保

费分期交付的周期。如投保人未交付首期保费，保险合同不成立，保险人不承担保险责任。

如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保费，允许在宽限期内补交保险费；

如果被保险人在宽限期内发生保险事故，保险人仍按照合同约定赔偿保险金。除本合同另

有约定外，如被保险人在正常交费对应的保险期间内或宽限期内发生保险事故，保险人依

照合同约定赔偿保险金的，需扣减保险期间内所有未交期间的保险费，投保人已交纳的保

险费与保险人扣减的保险费之和应等于本合同约定的保险费总额。如投保人未按照保险合

同约定的付款时间足额交付当期保费，且在本合同约定的宽限期内仍未足额补交当期保费

的，从应付之日起发生保险责任范围内的事故的，保险人不承担赔偿责任；宽限期内发生

的保险事故也不承担保险责任。

对于保险期间终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。宽限期由投保人与保

险人协商确定，并在本合同中载明。

第十八条如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是

否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担

给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对

于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生

保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十九条住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务

投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其

他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或数据电

文联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条变更批注

在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式或双方认可的其他形式向

保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出变更本合同的申请，视为投保人

的书面申请。

第二十一条职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式或双方认可的其他形式

通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保

险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费

（释义二十六）。

被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的职业或

者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，并自其职

业或工种变更之日起，按日计算退还未满期净保险费，本合同终止。

第二十二条年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准，本合同所承保的被保险人

的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发

生错误，保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制

的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，

保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险

费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，

保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十三条保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并

书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险

事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险

金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义二十七）而导致的迟延。

第五部分保险金的申请

第二十四条保险金的申请

保险金申请人（释义二十八）向保险人申请给付保险金时，应提供以下证明和资料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭证；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院出具的病历资料、医学诊断书、

处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请

人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（五）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明

和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人

的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无

法核实部分不承担给付保险金的责任。

第六部分保险合同的解除、终止和争议处理

第二十五条合同的解除

在本合同成立后，投保人可以通过书面形式或双方认可的其他形式通知保险人解除合同，

但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的

效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同的解除申请，视为投保

人的书面申请。

第二十六条合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁

机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括

港澳台地区法律）。

第二十七条诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道

保险事故发生之日起计算。

第二十八条效力终止

发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：

（一）保险期间届满；

（二）被保险人身故；

（三）因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。

第七部分释义

一、保险人

指众安在线财产保险股份有限公司。

二、周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

三、等待期

指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保

险合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

四、医院

除另有约定外，指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院或

保险人扩展承保的医疗机构，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、

A级病房；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心；

（四）保险人不予理赔的医疗机构。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的

医疗与护理服务的能力或资质。

保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在保险单中载明，保险

人保留对清单进行变更的权利，具体以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）

公布或通知为准。

五、专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年

以上。

六、住院

指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程，并正式办理入出

院手续，包含日间住院（指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床

但不过夜的方式接受的医疗）。但不包括下列情况：

（一）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

（二）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社保范畴的高等级病房入住；

（三）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（四）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，但遵医嘱到外

院接受临时治疗的除外；

（五）被保险人住院体检；

（六）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在

住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只

发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

七、当地

指保险事故发生后，被保险人医疗费用实际发生地/支出地。

八、社会基本医疗保险

指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险（简称“社保”），包括城镇

职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等

政府举办的基本医疗保障项目。

九、必需且合理

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均

医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对

审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2.不超过安全、足量治疗原则的项目；

3.由医生开具的处方药；

4.非试验性的、非研究性的项目；

5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

十、住院医疗费用

住院医疗费用包括床位费、加床费、重症监护室床位费、药品费、膳食费、治疗费、护

理费、检查检验费、手术费、医生费、救护车使用费。

（一）床位费

指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭

病床）。

（二）加床费

指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其合法监护人（限一人）

在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其一周岁以

下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

（三）重症监护室床位费

指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床

位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符

合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或多人监护病房。

（四）药品费

指门诊、急诊或住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、具有国家药品监督

管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品

的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药

品，以及滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及中成药，包括但

不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏

草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的

各类酒制剂等。

（五）膳食费

指住院期间根据医生的嘱咐，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送

的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内。

（六）治疗费

指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务

费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊合同约定的医院或保险人认可的指定

医疗机构的费用项目划分为准。本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特

殊疗法费用。

（七）护理费

指住院期间由医疗机构对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，包括各级护理（根

据 2013 年发布的中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《分级护理标准》确定）、重

症监护和专项护理费用（不包含护工护理费用）。

（八）检查检验费

指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发

生的合理的医疗费用，包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、

分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（九）手术费

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术

材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费

用和获取器官过程中的费用。

（十）医生费

指包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。

（十一）救护车使用费

指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中

的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。

十一、城乡居民大病保险

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费

用给与进一步保障的制度性安排。

十二、单次

指被保险人因罹患疾病于同一天在同一家医院同一科室进行治疗。

十三、单位时间

指在一定的时间内，以某一个时间段作为一个单位，如每个自然周、每个自然月、每个

季度等，由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

十四、既往症

指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。

十五、遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常

具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

十六、先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常

依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

十七、醉酒

指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 80 毫克。

十八、毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡

因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具

并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

十九、酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定

的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后

驾驶。

二十、无有效驾驶证驾驶

指被保险人存在下列情形之一：

（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒

或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（四）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况

下驾车。

二十一、无有效行驶证

指被保险人存在下列情形之一：

（一）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交

通工具；

（二）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具；

（三）机动车被依法注销登记的。

二十二、高风险运动

本合同所定义的高风险运动是指潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险

活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等运动。其中：

（一）潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运

动或作业。

（二）攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

（三）探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，

而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林

等活动。

（四）武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种

拳术及使用器械的对抗性比赛。

（五）特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

二十三、职业病

指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和

其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防

治法》中的相关规定及鉴定程序。

二十四、医疗事故

指医院或保险人认可的指定医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法

律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

二十五、感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的

获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征

的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

二十六、未满期净保险费

除另有约定外，按下述公式计算未满期净保险费：

如投保人在本合同成立时选择一次性交付保险费，未满期净保险费=保险费×[1-(保险

单已经过天数/保险期间天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天按一天计算。

如投保人在本合同成立时选择分期交付保险费，未满期净保险费=本合同的当期保险费

×[1-(当期实际经过天数/当期实际天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天按一天

计算。

二十七、不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

二十八、保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。