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中国人民财产保险股份有限公司

门诊急诊医疗保险 B 款（互联网专属）条款

注册号：C00000232512021122438163

1 总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与

保险合同有关的其它书面协议（包括但不限于健康问卷、声明、批单）组成。凡

涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2 投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人，或在本保险合同订立时对被保险人

有保险利益的其他自然人或特定主体可作为本保险合同的投保人。

1.3 被保险人

年龄在 0 至 80 周岁（含）（见释义）、首次投保时或非续保投保时身体健康、

能正常工作、生活的自然人可作为本保险合同的被保险人。投保时被保险人为 0

周岁的，应当为出生满 28 日（含）且已健康出院的婴儿。

1.3.1 被保资格的获得

无论本保险合同为首次投保、续保还是非续保的，被保险人获得被保资格的

日期均以以下两者中较晚的日期为准：（1）本保险合同的保险期间起始日；（2）

本保险合同项下增加该被保险人批单所载生效日，有多张批单增加该被保险人的，

以最晚批单所载生效日为准。

1.3.2 被保资格的丧失或终止

被保险人因非保险事故身故的，则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧

失，保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。

本保险合同保险期间终止且被保险人未续保的，则被保险人的被保资格随保

险期间终止而终止，保险人对被保险人所承担的保险责任随即终止。

本保险合同解除，则自解除之日起被保险人的被保资格终止，保险人对被保

险人所承担的保险责任随即终止。

1.4 受益人

除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

被保险人自获得被保资格之日起且在保险期间内遭受意外伤害（见释义）或

者自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期（见释义）后罹患疾病，

并因该意外伤害或疾病在保险期间内在指定医疗机构（见释义）接受门诊/急诊

治疗,对于该被保险人在保险期间内发生的必需且合理（见释义）的约定项目（见

释义）的门诊/急诊医疗费用，保险人按照下述约定给付门诊/急诊医疗保险金：

对于被保险人支出的必需且合理的门诊/急诊医疗费用，保险人在扣除社会基

本医疗保险（见释义）、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经

补偿或给付的部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按照本保险合同约

定的给付比例、各分项限额给付门诊/急诊医疗保险金。其中，各免赔额、各给

付比例、各分项限额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明；若保险

合同未载明免赔额、给付比例和分项限额的，则免赔额视为 0、给付比例视为 100%、

各分项限额视为与门诊/急诊医疗保险金额相同。并且：

（1）被保险人不论一次或多次接受门诊/急诊治疗，本保险人均按上述约定给

付门诊/急诊医疗保险金；但在任何情况下保险人累计支付的保险金金额

以保险单载明的门诊/急诊医疗保险金额为限，当保险人累计支付的保险

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金金额达到保险单载明的门诊/急诊医疗保险金额时，本保险合同终止。

（2）本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿

金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、

公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿

的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同

的约定承担给付保险金的责任。

（3）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下

列约定延长：门诊急诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以门诊急诊

延长日数为限；保险期间届满被保险人仍在门诊/急诊治疗的，自保险期

间届满次日起计算，至出院之日止，最长以门诊/急诊延长日数为限。该

“门诊/急诊延长日数”以保险单载明为准；若保险单未载明的，则该“门

诊急诊延长日数”视为 15 日（含）。

2.2 责任免除

2.2.1 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处

方药不在此限；

（5）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在

此限；

（6）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、

污染或辐射；

（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（8）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（9）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康

问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（10）被保险人从事高风险运动（见释义）；

（11）被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶

无合法有效行驶证（见释义）的机动交通工具；

（12）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整

形手术；

（13）被保险人非因意外伤害而接受牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而

作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购

买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（14）未经医生处方自行购买药品；在非本保险合同指定医疗机构的药房购买药

品；

（15）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；

（16）遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）；

（17）被保险人在获得被保资格前所患既往症（见释义）及保险单中特别约定的

除外疾病或情形；

（18）被保险人在获得被保资格之日起 120 天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、

女性生殖系统疾病的检查与治疗；

（19）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治

疗；

（20）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、

节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；

（21）被保险人作为器官捐赠方接受器官捐赠手术；

（22）被保险人接受试验性药物或治疗；

（23）被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、

孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

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（24）工伤（见释义）、医疗事故（见释义）；

（25）被保险人接受以保健（见释义）为目的的疗养、特别护理、静养，康复性

治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

（26）被保险人接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系

的咨询、检查和治疗。

2.2.2 对于等待期内被保险人发生的医疗费用和等待期内被保险人已经发生的疾病、症

状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用，保

险人不承担给付保险金的责任，保险人全额退还该被保险人的保险费，对该被保

险人的保险责任终止；但因遭遇意外伤害造成本保险合同约定的门诊/急诊医疗

费用支出的不在此列。

2.2.3 对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

2.3 保险金额

每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高

限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

每一被保险人的保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

2.4 保险期间

本产品保险期间为 1 年，以保险单载明的起讫时间为准。

2.5 本保险合同为不保证续保合同。保险期间届满前或保险期间届满，投保人需要重

新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合

同。

3 投保人、被保险人义务

3.1 交费义务

保险费根据投保人选择的保障计划以及被保险人的风险状况（如健康状况、年

龄等）和交费方式而定，并在保险单中载明。本合同保险费交付方式由投保人和保

险人在投保时约定，并在保险单上载明。

若投保人选择一次性交付保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险

费。保险费交清前，本保险合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险

人不承担保险责任。

若投保人选择分期交付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在保险

单中载明保险费分期交付的周期。在交纳首月保险费后，投保人应当在每个保险

费约定支付日（见释义）交纳其余各月对应期次的保险费。若投保人未按照保险

合同约定的付款时间足额交付当期保险费，保险人允许投保人在合同约定的交费

延长期内补交对应期次的保险费。除保险合同另有约定外，如被保险人在正常交

费对应的保险期间内或交费延长期内发生保险事故，保险人依照合同约定赔偿保

险金，但须投保人先行补交剩余全年保险费，补交金额为保险合同约定的全年保

险费总额扣减投保人已交纳的保险费。

若投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保险费，且在保险合

同约定的交费延长期内仍未足额补交当期保险费，保险期间在上一交费周期结束

之日起终止，对于保险期间终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

除另有约定外,交费延长期为 20 天。

3.2 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

3.3 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通

知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为

已发送给投保人。

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3.4 被保险人变动通知义务

在保险期间内，团体保险的投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，

应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批

注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后出具批单，于批单生效日零时开

始承担保险责任，并按约定增收相应的保险费。

被保险人人数减少时，投保人提供已通知相应被保险人退保的有效证明，保

险人在审核同意后出具批单，于批单生效日零时起，对减少的被保险人终止保险

责任，并按约定退还相应的保险费。但减少的被保险人已发生任何保险金给付或

已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，保险人不退还该被保险

人项下相应的保险费。

3.5 其他内容变更通知义务

在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出

申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。若被保险人已身故，则

保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

3.6 保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险

人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时

通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定

的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当

及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见释义）而导致的迟延。

4 保险人义务

（1）本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

（2）保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不

完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

（3）保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是

否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定。但保险

责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，

保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起 30 日内

作出核定。本保险合同另有约定的除外。

（4）保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在

与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行赔偿保险

金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履

行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责

任的，应当自作出核定之日起一个工作日内向被保险人或者受益人发出拒

绝给付保险金通知书，并说明理由。

（5）保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其

赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额

先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

（6）如保险人承保的为团体健康保险，应当以书面或者口头等形式告知每个被

保险人其参保情况以及相关权益。

（7）如投保人解除的为团体健康保险合同，保险人应当要求投保人提供已通知

被保险人退保的有效证明。

5 保险金申请

保险金申请人（见释义）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申

请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供

其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原

件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，

认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

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保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险

人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单；

（3）保险金申请人、被保险人身份证明；

（4）由指定医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费用发票（包含费用清

单）及其他重要医疗记录〔包括但不限于体温单、医嘱单、化验单（检

验报告）、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等〕；

（5）对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商

业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机

构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证

明；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等

有关的其他证明和资料。

6 保险合同解除

本保险合同成立后，除本保险合同另有约定外，投保人可以要求解除本保险

合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付

保险金的，投保人不得要求解除本保险合同。

投保人要求解除本保险合同时，应填写保险合同解除申请书，并提交保险单、

保险费交付凭证和投保人身份证明。本保险合同自本保险人接到保险合同解除申

请书时终止。本保险人于接到保险合同解除申请书之日起三十日内向投保人退还

本保险合同的现金价值（见释义）；但若投保人在保险责任开始前就要求解除合同，

则保险人全额退还已交纳的保险费。

7 争议处理和法律适用

7.1 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：

（1）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保

险单载明的仲裁委员会仲裁；

（2）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向

人民法院起诉。

7.2 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民

共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

8 合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律

规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

9 释义

9.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

9.2 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致

使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：

（1）猝死；

（2）过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；

（3）高原反应；

（4）中暑；

（5）细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。

9.3 等待期

是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间（该时间以保险单载明

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为准；若保险单未载明则该时间视为 30 日），经过该段时间后，保险人才对被保

险人承担给付保险金责任；在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承

担给付保险金责任。

续保的情况下，等待期为 0 日。本保险合同期满前，投保人可向保险人申请

续保，经保险人审核后予以承保；续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一

保险合同保险期间的终止日期相连不间断。

被保险人因意外伤害造成本保险合同约定的疾病、达到疾病状态或进行手术

的，等待期为 0 日。

9.4 指定医疗机构

除另有约定外，指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、

台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国

际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合

下列所有条件：

（1）拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；

（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗

机构。

投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险

合同中载明。

9.5 必需且合理

指同时符合以下 2 个条件：

（1）符合通常惯例

指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格

水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果

被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专

家进行审核鉴定。

（2）医学必需

指医疗费用符合下列所有条件：

① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

② 不超过安全、足量治疗原则的项目；

③ 由医生开具的处方药；

④ 非试验性的、非研究性的项目；

⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保

险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进

行审核鉴定。

9.6 约定项目

投保人和保险人可以约定具体的门诊/急诊医疗费用项目、范围并在保险合同

中载明；若未在保险合同中载明的，则约定项目视为符合本保险合同签发地政府

颁布的社会基本医疗保险报销范围的项目。

9.7 社会基本医疗保险

指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本

医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保

险。

9.8 高风险运动

指运动风险等级高、极易发生人身伤害的运动，包括潜水、滑水、滑雪、滑

冰、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活

动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶卡丁车、蹦极及保险单

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载明的其他运动。其中：

（1）潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水

域进行的水下运动，但穿着救生衣在水面进行的浮潜活

动除外。

（2）热气球运动：指乘坐热气球升空飞行的体育活动。

（3）攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运

动。

（4）探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受

到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河

漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原

始森林等活动。

（5）武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、

拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

（6）特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

9.9 酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达

到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定

认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

9.10 无合法有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学

物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车

牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期

间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作

证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车

的其他情况下驾车。

9.11 无合法有效行驶证

发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门

等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按

规定检验或检验不合格。

9.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷

病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床

症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为

患艾滋病。

9.13 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的

疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

9.14 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和

染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）

确定。

9.15 既往症

指被保险人获得被保资格前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症

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状。包括但不限于：

（1）被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2）被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消

失，有间断用药或接受治疗的情况；

（3）被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显

现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病

症。

投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属

于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。

9.16 工伤

指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视

同工伤”情形的事故。

9.17 医疗事故

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

9.18 保险费约定支付日

指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最

后一日为对应日。如保险合同生效日为 2017 年 6 月 8 日，则次月的保险费约定

支付日为 2017 年 7 月 8 日，以此类推，则最后一个月的保险费约定支付日为 2018

年 5 月 8 日。

9.19 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

9.20 保险金申请人

除另有约定外，本保险合同的保险金申请人是指被保险人本人。

9.21 现金价值

除另有约定外，按下述公式计算现金价值：

（1）若选择年交保险费，现金价值=净保费×（1-m/n），其中，m为已生

效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。

（2）若选择分期交付保险费，现金价值=当期净保险费×（1-m/n），其中，m

为当期已生效天数，n 为当期天数，经过天数不足一天按一天计算。未交纳当期

保险费的，现金价值为零。