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众安在线财产保险股份有限公司
个人门急诊医疗保险条款（互联网 2022 版 D 款）
注册号：C00017932512022011303351
(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(主) 188 号
第一部分 总则
第一条 合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。
凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 合同的成立
投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。
第三条 投保人
本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益
的其他人。
第四条 被保险人
除本合同另有约定外，初次投保时年龄为出生满30天至65周岁（释义二）（含65周岁），
身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人年满65周岁前
（含65周岁），保险期间届满，可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，交
纳保险费，获得新的保险合同。
第五条 受益人
除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
第二部分 保障内容
第六条 保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义三）事故或在等待期（释义四）后罹患
疾病，在保险人认可的医院（释义五）接受门诊或急诊治疗，保险人对于被保险人每次实际
支出的、符合当地（释义六）基本医疗保险（释义七）政策规定的、必需且合理（释义八）
的门诊或急诊医疗费用，在扣除本合同约定的单次门急诊（释义九）免赔额后，按照约定
的给付比例给付门急诊医疗保险金，但保险人每次给付保险金的金额以本合同约定的单次
门急诊给付限额为限。单次门急诊免赔额、给付比例、单次门急诊给付限额由投保人和保
险人在投保时约定，并在本合同中载明。
单次门急诊免赔额指在本合同保险期间内，被保险人每次接受门诊或急诊治疗所支出
的属于保险责任范围内的费用中，应当由被保险人自行承担，且本合同不予赔付的部分。
单次门急诊给付限额指在本合同保险期间内，被保险人每次接受门诊或急诊治疗所支
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出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担的费用限额。
在保险期间内，被保险人一次或多次因意外伤害事故或罹患疾病进行门诊或急诊治疗
的，保险人均按上述约定承担给付门急诊医疗保险金的责任。保险人累计给付金额以本合
同约定的门急诊医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到门急诊医疗保险金额时，保
险人对被保险人在门急诊医疗保险金项下的保险责任终止。
第七条 犹豫期
除另有约定外，自本合同生效之日起 15 日（含第 15 日）为犹豫期。在此期间请投保人
认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出
解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。
自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起，本合同即被解除，
合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人
的书面申请。
第八条 补偿原则和赔付标准
（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、
公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任
的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获
医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。
（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保
险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。
第九条 责任免除
下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金
的责任：
（一）故意行为或违法犯罪行为：投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险
人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、被政府依法拘禁或入狱期间；被保险人自杀；
醉酒，服用、吸食或注射毒品；未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾
驶、无有效驾驶证驾驶（释义十）或者驾驶无有效行驶证（释义十一）的机动交通工具；
被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（二）先天性疾病、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组
织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；被保险人所患既往症（释
义十二）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的同一种疾病；
（三）非疾病性治疗：肥胖症相关手术、袖状胃切除术（用于治疗糖尿病时除外）；
预防性、康复性、保健性、美容整形、变性等相关医疗及前述相关医疗的并发症或因前述
相关医疗导致的医疗事故；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；实验性或试
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验性治疗；健康体检；心理治疗；
（四）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计
分类》（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）；
（五）生育、牙科或视力矫正相关治疗：妊娠、产前产后检查、流产、分娩、避孕、
绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；牙科治疗；视力矫正手术；
（六）职业运动或高风险运动：从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或
比赛中受伤；参加潜水（释义十三）、跳伞、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球或其他
空中运动、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀岩（释义十四）或攀爬建筑物、蹦极、探
险（释义十五）、武术（释义十六）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演（释
义十七）（含训练）、赛马、赛车等高风险运动；
（七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义十八）；
（八）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所
产生的费用；各类医疗鉴定、包含基因检测在内的检测费用（以相关费用票据内容为准）；
（九）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
（十）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染；
（十一）被保险人发生椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、
游离性椎间盘等类型）。
第十条 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人、保
险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。
第十一条 保险期间与不保证续保
本合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保
人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若保险期间届满时，本合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。
第三部分 保险人的义务
第十二条 提示和说明
订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条
款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意
的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说
明的，该条款不产生效力。
第十三条 保险单和保险凭证
本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条 保险金的给付
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保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任
的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人
达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约
定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不
属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通
知书，并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不
能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额
后，支付相应的差额。
第十五条 索赔资料不完整通知
保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性
通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第四部分 投保人、被保险人义务
第十六条 交费义务
本合同保险费交付方式分为一次性交付和分期交付，由投保人和保险人在投保时约定，
并在保险单上载明。
若投保人选择一次性交付保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险
费交清前，本合同不生效，对合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
若投保人选择分期交付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在本合同中载明保
费分期交付的周期。如投保人未交付首期保费，本合同不成立，保险人不承担保险责任。
如投保人未按照本合同约定的付款时间足额交付当期保费，允许在宽限期内补交保险费；
如果被保险人在宽限期内发生保险事故，保险人仍按照合同约定赔偿保险金。除本合同另
有约定外，如被保险人在正常交费对应的保险期间内或宽限期内发生保险事故，保险人依
照合同约定赔偿保险金的，需扣减保险期间内所有未交期间的保险费，投保人已交纳的保
险费与保险人扣减的保险费之和应等于本合同约定的保险费总额。如投保人未按照本合同
约定的付款时间足额交付当期保费，且在本合同约定的宽限期内仍未足额补交当期保费的，
从应付之日起发生保险责任范围内的事故的，保险人不承担赔偿责任；宽限期内发生的保
险事故也不承担保险责任。如发生保险事故，在申请理赔前，投保人需一次性交纳剩余保
险费，如未完成交纳，保险人不承担赔偿责任。
对于保险期间终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。宽限期由投保人与保
险人协商确定，并在本合同中载明。
第十七条 如实告知
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投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是
否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担
给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对
于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生
保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十八条 住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务
投保人住所、通讯地址或数据电文联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其
他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所、通讯地址或数据电
文联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第十九条 变更批注
在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式或双方认可的其他形式向
保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出变更本合同的申请，视为投保人
的书面申请。
第二十条 职业或工种的变更
被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。若被保险
人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人对该被保险人所负保
险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费（释义十九）。
被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的职业或
者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，并自其职
业或工种变更之日起，按日计算退还未满期净保险费，本合同终止。
第二十一条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准，本合同所承保的被保险人
的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发
生错误，保险人按照以下规定处理：
（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制
的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费。
（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，
保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险
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费的比例支付。
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，
保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十二条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并
书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险
事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险
金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（释义二十）而导致的迟延。
第五部分 保险金的申请
第二十三条 保险金的申请
保险金申请人（释义二十一）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：
（一）保险金给付申请书；
（二）保险合同凭据；
（三）保险金申请人的有效身份证件；
（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、
医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。
保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；
（五）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明
和资料；
（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人
的身份证明等相关证明文件。
保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无
法核实部分不承担给付保险金的责任。
第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理
第二十四条 合同的解除
在本合同成立后，投保人可以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人解除合同，但
保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险合同凭据；
（三）保险费交付凭证；
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（四）投保人身份证明。
投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的
效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人
的书面申请。
第二十五条 合同的争议处理
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁
机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括
港澳台地区法律）。
第二十六条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道
保险事故发生之日起计算。
第二十七条 效力终止
发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：
（一）保险期间届满；
（二）被保险人身故；
（三）因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。
第七部分 释义
一、保险人
指众安在线财产保险股份有限公司。
二、周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
三、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到
的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
四、等待期
指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本
合同上载明。
在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。
五、保险人认可的医院
本合同中保险人认可的医院是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以
上的公立医院或保险人扩展承保的医疗机构，除另有约定外，仅限于上述医院的普通部，
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不包括如下机构或医疗服务：
（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院、
A 级病房；
（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
（三）休养、戒酒、戒毒中心；
（四）保险人不予理赔的医疗机构。
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时
的医疗与护理服务的能力或资质。
保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在保险单中载明，保险
人保留对清单进行变更的权利，具体以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）
公布或通知为准。
六、当地
指保险事故发生后，被保险人医疗费用实际发生地/支出地。
七、基本医疗保险
指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、
城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗
保障项目。
八、必需且合理
（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均
医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对
审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
2.不超过安全、足量治疗原则的项目；
3.由医生开具的处方药；
4.非试验性的、非研究性的项目；
5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核
结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
九、单次门急诊
指被保险人同一天在同一医院同一科室所进行的门诊或急诊治疗。
十、无有效驾驶证驾驶
被保险人存在下列情形之一者：
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（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒
或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（四）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动
车；
（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营
业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况
下驾车。
十一、无有效行驶证
指下列情形之一：
（一）机动车被依法注销登记的；
（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交
通工具；
（三）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
十二、既往症
指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：
（一）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（二）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
（三）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；
（四）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人
医学常识应当知晓。
十三、潜水
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
十四、攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
十五、探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置
身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
十六、武术
指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用
器械的对抗性比赛。
十七、特技表演
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指进行马术、杂技、驯兽等表演。
十八、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体
血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染
艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
十九、未满期净保险费
除另有约定外，按下述公式计算未满期净保险费：
如投保人在本合同成立时选择一次性交付保险费，未满期净保险费=保险费×[1-(保险
单已经过天数/保险期间天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天的按一天计算。
如投保人在本合同成立时选择分期交付保险费，未满期净保险费=本合同的当期保险费
×[1-(当期实际经过天数/当期实际天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天按一天
计算。
退保手续费率由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。
若本合同已发生保险金给付，未满期净保险费为零。
二十、不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
二十一、保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。