中国人寿财产保险股份有限公司

人身意外伤害保险（2022 版）（互联网专属）

附加疾病住院医疗保险 A 条款

（注册编号：C00010832522023122908901）

总则

第一条 在投保《中国人寿财产保险股份有限公司人身

意外伤害保险（2022 版）（互联网专属）》（以下简称“主

险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款

第三条 被保险人本人或对被保险人有保险利益的机

关、企业、事业单位、社会团体、其他组织或者自然人，均

可作为本保险合同的投保人。

保险责任

第四条 在保险期间内，保险人按照下述约定承担保险

责任：

（一）被保险人自本附加险生效之日起并在等待期后因

罹患疾病，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾

地区，下同）二级以上（含二级）公立医院或者保险人认可

的医疗机构住院治疗，保险人对被保险人所支出的属于当地

基本医疗保险报销范围内的合理且必要的实际住院医疗费

用，按本附加险的约定，给付被保险人疾病住院医疗保险金。

本附加险的等待期由投保人与保险人协商确定，并在保

加险生效之日起 90 日（含），载明等待期的，等待期最少

为 30 日（含）。对于在保险期间届满前重新申请投保本产

品的被保险人，新的保险合同的等待期为 0 日。

（二）若被保险人已参加社会保险（包括城镇居民基本

保险合同中约定的免赔额后，在本项保险金额范围内，按保

险合同双方约定的赔偿比例给付医疗保险金。

（三）投保时被保险人未参加社会保险的，保险人对被

保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管

部门规定可报销的住院医疗费用，扣除保险合同约定的免赔

额后，在本项保险金额范围内，按保险合同约定的赔偿比例

赔偿。

第五条 被保险人发生本附加险约定的保险事故，在保

险期间届满时治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期间可

按下列约定延长：保险人继续承担本次事故的保险责任自保

险期间届满次日起计算至被保险人本次出院之日止，但最长

不超过保险合同约定的时间（保险合同中未特别约定具体时

间的，以 90 日为限）。

被保险人所负赔偿本款保险金的责任以该被保险人的疾病

住院医疗保险金额为限。对被保险人单次或累计赔偿的保险

金达到该被保险人疾病住院医疗保险金额时，保险人对该被

保险人的保险责任终止。

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭

击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物过

敏；

（五）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其

他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装

置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（八）战争、军事行动、暴动或武装叛乱、恐怖袭击；

（九）被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或

后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；

（十）被保险人首次参加本附加险或者非及时续保，自

90 日为限）之内确诊的相关疾病；

（十一）被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方

病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、

先天性畸形、变形或染色体异常；

赔偿保险金责任：

（一）超出当地基本医疗保险同类医疗费用标准部分的

费用；

（二）被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住

费、取暖费、交通费等费用；

（三）被保险人矫形、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、

假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等

产生的费用；

（四）保险合同约定的应由被保险人自行负担的免赔

额。

第九条 对下列情形下被保险人的损失、费用，保险人

不承担赔偿保险金责任：

（一）被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、

等治疗；

（二）未在二级以上（含二级）公立医院或保险人认可

的医疗机构治疗。

第十条 根据本附加险条款的相关约定，保险人应不承

第十二条 疾病住院医疗保险金额是保险人承担赔偿

保险金责任的最高限额，本附加险中的疾病住院医疗保险金

额、免赔额与赔偿比例均由投保人、保险人双方约定，并在

保险合同中载明。

第十三条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，

应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保

险人无法核实单证的真实性的，保险人对无法核实部分不负

赔偿保险金责任。

（一）被保险人支出住院医疗费用的，由保险金申请人

填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请

给付保险金：

1.保险金给付申请书；

3.被保险人户籍证明或者身份证明；

4.二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医

疗机构出具的诊断书、病历、检查报告、医疗费用原始收据

及对应的费用明细；

医疗费用内承担保险责任。

本附加险所指分割单应符合财政部《会计基础工作规

范》的有关要求。涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗

保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其

他类似费用结算证明。

（三）被保险人因特殊原因不能提供上述证明的，则应

提供法律认可的其他有关的证明资料。

第十四条 本附加险为费用补偿型保险，适用医疗费用

补偿原则。若被保险人除本附加险外可以（无论是否已获得）

从其它医疗保障制度或保险计划（城镇居民基本医疗保险、

农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公务员医疗

补助、任何商业保险合同等）获得医疗费用补偿，则被保险

人不得就可以获得补偿的费用向保险人申请住院医疗保险

险人给付的保险金之和，不得超过被保险人实际支出的医疗

费用。

释义

第十五条 本附加险具有特定含义的名词，其定义如

协商，就承保条件达成协议，续签本附加险的行为。

职业病：是指被保险人在职业活动中，因接触粉尘、放

射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业

病范围以国家正式颁布的种类为准。

特定传染病：是指《中华人民共和国传染病防治法》列

明的甲、乙类传染病，包括该法未列明但在发生后被国家有

关部门依法认定为甲、乙类法定传染病的疾病。

地方病：是指某些在特定地域内经常发生并相对稳定，

与地理环境中物理、化学和生物因素密切相关的疾病。各地

地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。

性病：各种通过性接触、类似性行为及间接接触传播的

疾病。

精神病：指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、

学习、工作、生活，动作行为难以被一般人理解；在病态心

理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。

精神分裂症：一组病因未明的重性精神病，多在青壮年

缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，

症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以

及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或

因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因

素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时

有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就

具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色

体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计

分类》（ICD-10）确定。