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泰康在线财产保险股份有限公司

附加个人疾病住院医疗保险（互联网专属）条款

总则

第一条 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于医疗类保险合同（以下

简称“主险合同”）。主险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本

附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定，均应采用书面或

电子形式。

若主险合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。本附加合同

为等待期。被保险人在等待期内因罹患疾病导致住院治疗的或因等待期内罹患疾病延续至

等待期后住院治疗的，保险人不承担赔偿保险金的责任。投保人续保本保险的无等待期。

第五条 在本附加合同保险期间内，保险人根据合同约定承担以下保险责任：

（一）在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患本附加合同定义的女性疾

病、呼吸系统疾病，在医院经具有相应资质的医生诊断必须住院治疗的，保险人就被保险人

在住院期间实际支出的属于当地社会基本医疗保险支付范围内的必需且合理的住院医疗费

用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，依照本附加合同约定的赔偿比例 A 赔偿疾病住院

医疗保险金；

（二）在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后因罹患本附加合同定义的女性疾

病、呼吸系统疾病以外的疾病，在医院经具有相应资质的医生诊断必须住院治疗的，保险人

范围内的住院医疗费用，保险人仍在本附加合同约定的保险金额范围内承担赔偿疾病住院医

疗保险金的责任，对于被保险人该次住院在本附加合同期满日次日起三十日后发生的住院

医疗费用，保险人不再承担赔偿疾病住院医疗保险金的责任。

（二）在本附加合同保险期间内，保险人按以下赔偿比例承担保险责任：

1. 赔偿比例 A：

若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已经从社会基本医疗保

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险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、政府机构或者社会福利机构

等其它途径（以下简称“其他途径”）获得本附加合同责任范围内的医疗费用结算或补偿

的，赔偿比例 A 为 35%；若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用未经

其他途径结算或补偿的，赔偿比例 A 为 25%。

2. 赔偿比例 B：

被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（四）被保险人在保险期间内一次或多次因疾病住院治疗，保险人累计赔偿金额以保

险单载明的疾病住院医疗保险金额为限。保险人累计赔偿金额达到保险金额时，本附加合

同终止。

责任免除

第七条 任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保

险人不承担保险金赔偿责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（八）先天性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病

和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准）；

（九）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治

疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假

肢、整容手术；

（十一）被保险人因预防、保健性治疗类项目发生的医疗费用；

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（十二）被保险人因脊柱类疾病(包括但不限于各种颈椎病，胸、腰椎间盘突出/膨出/

移位/滑脱)、病理性骨折、腹股沟疝、动脉硬化性心脏病、脑梗死治疗所产生的医疗费用；

任何原因导致的中草药费用；

（十三）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特

技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（十五）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

（十六）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

第九条 保险费依据保险金额与保险费率计收，在保险单中载明。保险费支付方式由投

保人在投保时与保险人约定，并在保险单上载明。除另有约定外，本附加合同的保险费支付

方式与主险合同一致。

第十条 本附加合同中所指免赔额均指单次事故免赔额，免赔额由投保人在投保时和

保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第十一条 本附加合同的保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫

时间为准，本产品保险期间为一年。

续保

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关材料，导致保险人无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，保险人对无法核实部

分不承担赔偿保险金的责任。

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的病历资料，包括但不限于门急诊病历、处方、住院病案首页、入院记

录、手术记录、出院记录、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等；

（4）若被保险人未从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用收据原件、医疗费

用明细清单；

若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用明细清单、医疗费用收据

复印件、医疗费用分割单原始凭证（如社会基本医疗保险或公费医疗结算单、保险人在内的

护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

以上证明和资料不完整的，保险人将及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供有

关证明和资料。

第十四条 当保险人赔偿保险金金额未达被保险人实际支出医疗费用的全部金额时，

保险金申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔偿金

额后发还收据原件。

其他事项

第十五条 本附加合同成立后将持续有效，直至保险单约定的保险期间届满或达到本

附加合同约定的终止条件。

保险责任开始前，投保人要求解除本附加合同的，保险人应当无息全额退还投保人已交

纳的保险费。

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（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

释义

第十七条 除另有约定外，本附加合同中的下列词语具有如下含义：

【周岁】指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每

经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为 2020 年 9 月 1 日，2020 年 9 月 1

日至 2021 年 8 月 31 日期间为 0 周岁，2021 年 9 月 1 日至 2022 年 8 月 31 日期间为 1 周岁，

以此类推。

【女性疾病】指女性生殖器官（外阴、阴道、子宫、输卵管、卵巢）及乳腺特有的疾病，

主要包括月经失调、阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈息肉、盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜

炎、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、巧克力囊肿、葡萄胎、卵巢囊肿、宫颈癌、

子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺增生、乳腺囊肿、乳腺纤维瘤、乳腺结节、乳腺癌等。

【呼吸系统疾病】指病变在气管、支气管、肺部及胸腔的疾病，主要包括上呼吸道感染、

注：保险人扩展承保的医院名单和保险人不予承保的医院名单将在保险单中载明。保

险人保留新增扩展承保医院的权利。对于新增后的扩展承保医院名单，保险人将会在泰康

在线官方渠道（包括但不限于官网、官微）公示。

【医生】医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年

以上。

【社会基本医疗保险】指《社会保险法》第三章规定的基本医疗保险，包括职工基本医

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核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（4）非试验性的、非研究性的项目。

【住院医疗费用】指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：

指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的

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安全法》的规定认定，保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶。

【无合法有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

【无合法有效行驶证】指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制

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使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

【武术】指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及

艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

如被保险人因罹患疾病导致多次住院，当次住院与前次住院原因相同，且前次出院与当次入

院时间间隔未超过 30 天视为同一次住院，亦记为一次事故。