1
众安在线财产保险股份有限公司
个人医疗保险条款(互联网 2023 A 款)
注册号:C00017932512023031441803
第一部 总则
第一条 合同构
本保险合同(以下简称“本合同”由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。
凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 合同的成立
投保人提出保险申请,经保险(释义一)同意承保,本合同成立。
第三条 投保人
本合的投保人为具完全民事为能力的保险本人或对被保人有险利
的其他人。
第四条 被保险
除另有约定外,初次投保时年龄为出生满 30 天至 65 周岁(释义二)( 65 岁),
能正常工作、生活且符合健康告知的自然人,可作为本合同的被保险人。被保险人年满 105
周岁前(含 105 周岁)保险期间届满,投保人可以重新向保险人申请投保本产品并经过
保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同
第五条 受益人
除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
第二部 保障内
第六条 保险责
本合同的保险责任包括“一般医疗保险金”“重大疾病医疗保险金”“质子重离子
医疗保险金”“特定药品费用医疗保险金”“重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费
用保险金”“门急诊医疗保险金”互联网药品费用医疗保险金”七项责任,其中
般医疗保险金为必选责任,“重大疾病医疗保险金”“质子重离子医疗保险金“特
定药品费用医疗保险金”“重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金”“门急
诊医疗保险金“互联网药品费用医疗保险金”为可选责任。投保人可在投保必选责任的
同时选择投保一项或多项可选责任,但不能单独投保可选责任具体由投保人和保险人在投
保时约定,并在本合同载明,所投的保责任经确定在本同保期间不得
更。
(一)一般医疗保险金(必选)
在保险期间内被保险人因遭受外伤害(释义三)事故或在待期(释义四)后因罹
2
患疾病,医院释义五)接受治疗的,保险人对下述1-5类费用,按照本合同的约定承
给付一般医疗保险金的责任:
1.住院医疗费用
指被保险人经医院诊断必须接受住院(释义六)治疗时,被保险人住院期间发生的需个
人支付的、必需且合理(释义七)的住院医疗费用包括位费(释义八)陪床费释义
九)食费(释义十)理费(释义十一)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费
(释义十二)、疗费(释义十三)、药品(释义十四)、手术(释义十五)、重建
术费(释义十六)西式理疗费(释义十七)疗器械费(释义十八耐用医疗设备费
(释义十九)精神和心理障碍治疗费(释义二十)、同城救护车使用费(释义二十一)。
到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的保险人继续承担因本次住院发生
的、最高不超过本合同满期日 30 日内(含第 30 日)的住院医疗费用。
2.特殊门诊医疗费用
指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门
诊医疗费用,包括:
(1)门诊肾透析费,门诊光治疗(释义二十二)费;
(2)不属于本合同约定的性肿瘤——重度(释义三十三.(一)的恶性肿瘤门
诊治疗费,包括化学疗(释义二十三)放射疗(释义二十四)肿瘤免疫疗(释义
二十五)、瘤内分泌疗法(释义二十六)、瘤靶向疗法(释义二十七)的治疗费用;
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3.门诊手术医疗费用
指被保险人经医院诊断必须接受门诊手(释义二十八)治疗时,被保险人需个人支付
的、必需且合理的门诊手术医疗费用。
4.住院前后门急诊医疗费用
指被险人经医诊断须接受住治疗,在院前30日(含院当日)出院30
(含出院当日内,因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、
必需且合理的门急诊医疗费用。
5.出院后特别关怀费用
指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗,在出院后30日(含出院当日)内,发生的
庭护理(释义二十九)、康复治疗费(释义三十)和临终关怀医疗(释义三十一)。
在保期间内,险人承担被保人出院后别关怀费用的计给金额可由
人和保险人在投保时单独约定,并在保险单中载明
对于以上五类用,人在扣除定的赔额,依照约的给比例行赔
保险人对以上类费用的累计给付额之以本合同约定的一医疗险金额为限,
累计给付额之达到一般医疗保险额时保险人对被保险人一般疗保险金项下
3
保险责任终止。
(二)重大疾病医疗保险金(可选)
在保险期间内被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院初次确诊(释义三十
二)罹患本合同约定重大疾病(释义三十三),并在医院接受治疗的,保险人对下述1-5
类费用,按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任
1.重大疾病住院医疗费
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时,被保险人住院期间发生的需
个人支付的、必需且合理的重大疾病住院医疗费用,包括床位费、陪床费、膳食费、护理费、
重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费药品费、手术费、重建手术费、西式理
疗费、医疗器械费、耐用医疗设备费、精神和心理障碍治疗费、同城救护车使用费。
到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的保险人继续承担因本次住院发生
的、最高不超过本合同满期日后30日内(含第30日)的住院医疗费用。
2.重大疾病特殊门诊医疗费用
指被保险人在医院接受重大疾病特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的必需且合理
的重大疾病特殊门诊医疗费用,包括:
(1)门诊肾透析费
(2)门诊恶性肿瘤——重度治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤
内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用;
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。
3.重大疾病门诊手术医疗费用
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、
必需且合理的重大疾病门诊手术医疗费用。
4.重大疾病住院前后门急诊医疗费
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗,在住院前30日(含住院当日)
和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时,
保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病门急诊医疗费用(但不包括重大疾病特殊
门诊医疗费用、重大疾病门诊手术医疗费用和重大疾病门急诊医疗费用
5.重大疾病出院后特别关怀费用
指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时,在出院后30日(含出院当日)
内,发生的家庭护理费、康复治疗费和临终关怀医疗费。
在保期间内,险人承担被保人重大疾出院特别关怀费用累计付金
可由投保人和保险人在投保时单独约定,并在保险单中载明。
对于以上五类用,人在扣除定的赔额,依照约的给比例行赔
保险人对于以上五类费用的累计给付金额之和以本合同约定的重大疾病医疗保险金额为限
4
当累计给金额和达到重大疾病医保险额时,保险人对被险人重大疾病医疗
险金项下的保险责任终止。
(三)质子重离子医疗保险金(可选
在保险期间内被保险人在等待期后经中华人民共和国境(不包括香港门、
地区)医院的专科医(释义三十四)初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度,并于
保险人指定的医疗机构接受质子重离子治疗的对于被保险人需个人支付的、必需且合理的
质子离子医疗释义三十五)险人扣除约定的免额后依照本合约定
给付比例被保人给付质子重离子疗保金。保险人在本项累计付金额之和以
合同约定质子离子医疗保险金额限,累计给付金额之和到质重离子医疗保
金额时,保险人对被保险人在质子重离子医疗保险金项下的保险责任终止。
被保人在投保或在待期内已诊恶性肿瘤—重度的,险人不承给付
重离子医疗保险金的责任。
本项任下的指医疗构以在保单中载明名单准。保险期间保险调整
定医疗机的,保险人在官方正式道(括但不限于官网、微)布或通知的名
为准。
(四)特定药品费用医疗保险金(可选)
在保险期间内被保险人在等待期后,保险人对下述 1-3 类费用,按照本合同的约定承
担给付特定药品费用医疗保险金的责任:
1.恶性肿瘤——重度院外特定药品费
在保险期间内被保险人在等待期后经中华人民共和国境(不包括香港门、
地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度,治疗实际发生的
需且合理的同时满足以下条件的院外(释义三十六)特定药品(释义三十七)费用:
(1)该特定药品须由医院专科医生开具处方(释义三十八,且特定药品处方符合
国国家药监督理局批准的该药品明书所列明的适应症和法用,且为被保险
当前治疗必需的药品;
(2)每次特定药品处方剂量不超过 30 (含第 30 日)
(3)开
肿瘤——重度;
(4)该
上市的靶药物(释义三十九和免治疗药物释义四十),在约定的品清单(
义四十一)列表中;
(5)被保险人须在保险人指定药店(释义四十二)购买上述处方中所列的特定药品;
(6)除另有约定外被保险人购买处方中所列特定药品前,需按保险人指定流程提交
相应材料并通过处方审核,具体流程见本条款第二十四条“保险金的申请”.(二)“特定
5
药品费用疗保金申请”.1“恶性肿瘤—重院外特定药品和罕病特定药授权
请、药品处方审核和药品购买”。
若本同保险期届满该恶性肿瘤—重度疗仍未结束或生恶肿瘤——
转移的,被保人于等待期后初次诊恶肿瘤——重度的,保险继续承担本次
疗发的属于本同责任范围内、最高不过本合同期满 30 内(含第 30 )的
恶性肿瘤——重度院外特定药品费用。
2.罕见病特定药品费用
在保险期间内被保险人在等待期后经中华人民共和国境(不包括香港门、
地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定罕见(释义四十三治疗实际发生的、
必需且合理的且同时满足以下条件的特定药品费用:
(1)该特定药品须由医院专科医生开具处方,且特定药品处方符合中国国家药品监督
管理局批的该品说明书中所列明适应和用法用量,且为保险当前治疗必需
药品;
(2)每次特定药品处方剂量不超过 30 (含第 30 日)
(3)开
病;
(4)该
上市的罕见病药物,且在约定的药品清单列表中;
(5)被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品;
(6)除另有约定外被保险人购买处方中所列特定药品前,需按保险人指定流程提交
相应材料并通过处方审核,具体流程见本条款第二十四条“保险金的申请”.(二)“特定
药品费用疗保金申请”.1“恶性肿瘤—重院外特定药品和罕病特定药授权
请、药品处方审核和药品购买”。
若本同保险期届满该罕见病治疗仍未束的对被保险人于待期初次
诊罕见病,保人继续承担因本次疗发的属于本合同责任围内、最高不超过
合同期满日后 30 日内(含第 30 日)的罕见病特定药品费用。
3.特定进口药品费用
在保险期间内被保险人在等待期后经中华人民共和国境(不包括香港门、
地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的《临床急需进口药品及适用疾病清单》(以
下简称药品及疾病清单(释义四十四)中所列的一种或多种特定疾(释义四十五
治疗实际发生的、必需合理的且同满足下条的临床需进药品释义十六
费用:
(1)该特定药品须由本合同所约定的特定医疗机构释义四十七)专科医生开具处方,
且特定药处方合中国国家药品监管理或出口国家或地区药品督管理部门批
6
的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量,且为被保险人当前治疗必需的药品;
(2)每次特定药品处方剂量不超过 30 (含第 30 日)
(3)开
品及疾病清单中所列特定疾病;
(4)该特定药品必须为保险人约定的药品及疾病清单中所列药品;
(5)被保险人须在本合同所约定的特定医疗机构购买上述处方中所列的特定药品
(6)除另有约定外被保险人购买处方中所列特定药品前,需按保险人指定流程提交
相应材料并通过处方审核,具体流程见本条款第二十四条“保险金的申请”.(二)“特定
药品费用医疗保险金申请”.2“特定进口药品授权申请、药品处方审核和药品购买”。
若本同保险期届满该药品及病清单中列疾的治疗仍未结的,被保
人于等待后初确诊药品及疾病清中所疾病的,保险人继承担本次治疗发生
属于合同责任围内的、最高超过本合期满日后 30 内(含第 30 )的特定
药品费用。
特定品涉及慈援助,被保险从慈善机获得助的药品费用纳入定药
费用医疗保险金责任的赔付范围。
对于满足上述件的定药品费,保险人承担付特定药品费医疗险金
责任。本保险任仅承担特定药品身的用,不承担因特定品而生的门诊或住
医疗费用。
对于以上三类用,人在扣除定的赔额,依照约的给比例行赔
保险人对以上类费用的累计给付额之以本合同约定的特药品用医疗保险金
为限,当计给金额之和达到特定品费医疗保险金额时,险人被保险人在特
药品费用医疗保险金项下的保险责任终止。
(五)重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金(可选
在保险期间内被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后,经中华人民共和国境内(不
包括香港、澳门台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的重大疾病,因病情
需要跨省或自治区直辖(仅中国陆境,不括境外及澳台区)院治疗,
经被保险人申请,由转出医院开具转院证明,保险人对下述 1-2 类费用,按照本合同约定承
担给付重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金的责任
1.重大疾病异地转诊公共交通费用
指对被保险人和被保险人的一名成年直系亲属(释义四十八)陪同时(如有发生的必
需且合理的因异地转诊产生的运公共交(释义四十九)费用。
除另有约定外,飞机舱位级别最高以经济舱(包含超级经济舱)为限,火车(含动车、
高铁)以软卧或一等座为限
2.重大疾病异地转诊住宿费用
7
指对被保险人和被保险人的一名成年直系亲属陪同时(如有)发生的必需且合理的因
地转诊产生的住宿费用宿费到达转院的地的住宿费但保人每日给重大
病异地转诊住宿费用的金额以本合同约定的单日重大疾病异地转诊住宿费用给付限额为限
单日重大疾病异地转诊住宿费用由投保人和保险人在投保时约定,并在本合同中载明。
除另约定外,宿酒以标准间标准双床或标大床房)为限对于住宿
用以外的宿酒用餐、住宿酒店附费用被保险人自行升级间等用,保险人不
担保险责任。
除另约定外,险人保险期间一次或多重大病异地转诊住宿费用累计
付天数 180 日为限
对于以上两类用,人在扣除合同定的次免赔额,按本合约定
付比例进赔付保险人累计给付金之和本合同约定的重大病异转诊公共交通
用及住宿用保金额为限,保险人次或次累计给付金额之达到合同约定的重
疾病异地诊公交通费用及住宿费保险额时,保险人对被险人重大疾病异地
诊公共交通费用及住宿费用保险金项下的保险责任终止。
被保人在投保或在待期内已诊本合同定的大疾病的,保人不担给
重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用保险金的责任。
(六)门急诊医疗保险金(可选)
在保险期间内被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患疾病在医院接受门
诊或急诊治疗的,被保险人在门诊或急诊治疗期间发生的需个人支付的必需且合理的门诊
或急诊医疗费但不括一般疗保金项的特殊门诊医费用门诊手术疗费
和住院前门急医疗费用以及重大病医保险金项下的重大病特门诊医疗费用
重大病门诊手医疗用和重大疾病院前门急诊医疗费用)包括诊疗费、急诊
(释义五十)检查检验费、治疗费、药品费、同城救护车使用费、西式理疗费、中式理
疗费(释义五十一)中医治疗费(释义五十二)视为门诊医疗的临终关怀费用、耐用
疗设备费、精神和心理障碍治疗费和意外牙科治疗(释义五十三)保险人在扣除本合同
约定的免赔额后,按照约定的给付比例给付门急诊医疗保险金
在保险期内,保险所承担被险人次门急诊释义五十)的诊疗给付
可由投保和保人在投保时单独约,并保险单中载明。单诊疗给付限额指在
合同保险间内被保险人每次接受诊或诊治疗所支出的属保险任范围内的诊
费费用中,应当由保险人承担的费用限额。
在保期间内,险人承担被险人西式理疗费中式理疗、中医治费的
给付金额和以累计给付次数之和由投保人保险人在投保单独约定并在保险
中载明
在保期间内,保险一次或多因意外伤事故罹患疾病进行诊或诊治
8
的,保险均按述约定承担给付门诊医保险金的责任。保人累给付金额以本
同约定的急诊疗保险金额为限,累计付金额之和达到门诊医保险金额时,
险人对被保险人在门急诊医疗保险金项下的保险责任终止。
(七)互联网药品费用医疗保险金(可选)
在保险期间内被保险人在等待期后因遭受意外伤害事故或罹患疾病,在本合同约定
保险人指定的互联网医院进行诊疗的,保险人对于被保险人在上述互联网医院开具处方所
明的、应当由被保险人支付的必需且合理的且同时满足下列条件的药品费用在扣除本合同
约定的单互联药品费用免赔额后按照定的给付比例给付联网品费用医疗保
金,但保人每给付保险金的金额本合约定的单次互联网品费给付限额为限
单次互联药品用免赔额、给付比、单互联网药品费用给限额投保人和保险
在投保时约定,并在本合同中载明
给付互联网药品费用医疗保险金须同时满足以下条件:
1.该药品由本合同定或保险指定互联医院的医生开处方且药处方
合中国国药品督管理局批准的该品说书中所列明的适应和用用量,且为被
险人当前治疗必需的药品;
2.每次药品处方剂量符合国家卫生行政主管部门对于处方剂量的规定(释义五十五);
3.开具的药品处方仅限治疗被保险人在等待期后因遭受意外所致的伤害或罹患的疾病;
4.该药品须为本合期满日前中国家药监督管理局批且已中国市的
品;
5.被保险人须在保险人认可的互联网药店(释义五十六)购买上述处方中所列的药品。
对于满足以上一条的药品费,保险人承担联网药品费用疗保金的
付责任
单次联网药品用免额指在本同保险期内,保险人每次接诊疗支出
属于保险责任范围内的药品费用中,应当由被保险人自行承担,且本合同不予赔付的部分。
单次联网药品用给限额指在合同保险间内被保险人每次受诊所支
的属于保险责任范围内的药品费用中,应当由保险人承担的费用限额。
在保期间内,保险一次或多因意外伤事故罹患疾病在本同约或保
人指定的联网院进行诊疗的,保人均上述约定承担给付联网品费用医疗保
金的责任保险累计给付金额以本同约的互联网药品费用疗保金额为限,当
计给付金之和到互联网药品费用疗保金额时,保险人对保险在互联网药品
用医疗保险金项下的保险责任终止
在保期间内,保险上述七项任下的累给付险金的总额达本合载明
总保险金额时,本合同终止
第七条 犹豫期
9
除另有约定外自本合同生效之日零时起 2 含第 2 日)为犹豫期。在此期间请投保
人认真审视本合同,如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符投保人可以在此期间提
出解除本合同,保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。
自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起,合同即被解除,
合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请,视为投保人
的书面申请。
第八条 免赔额
本合同中额是被保险人保险期间发生、虽然属本合保险任范
内的疗费用,依照本合同约仍旧由被险人自行承担本合同不赔付的金额。
有当保险期间内的免赔因以下两种情抵扣毕时,保险人开始照约承担赔付
(一)被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用包括其本医疗保
(释义五十七)个人账户支出的医疗费用;
(二)从基本疗保和公费医险之的其途径获得属于合同险责
围内的医疗费用补偿。
通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定,并在本合同中载明
举例来说,假设免赔额为 10000 元,如被保险人在保险期间内未就诊过则免赔额余额
10000 元;如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用” 5000 ,针对本次就诊
理赔后免赔额余额 5000 ,本次赔付为 0 元;如第二次就诊累计的“保险责任范围内医
疗费用”为 8000 元,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 0 元,本次赔付 3000 元乘以赔
付比例。由于免赔额已抵扣完毕,在该被保险人剩余的保险期间内,不再需要抵扣免赔额。
第九条 补偿原则和赔付标准
(一)本合同适用医疗费用补偿原则若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险、
公费医疗工作位、保险人在内的何商保险机构,以及依承担权损害赔偿责
的第三人)获医疗费用补偿,则险人对被保险人实际发的医费用扣除其所
医疗费用偿后余额按照本合同的定进赔付。社保卡个人户部支出视为个人
付,不属于已获得的医疗费用补偿
(二)若保险以参基本医疗险或费医身份投保但本治疗用未
基本医疗保险或公费医疗补偿的,则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。
第十条 责任免
(一)因列情之一致被保险支出疗费的或发生下列的医费用
险人不承担保险金给付责任
10
1.投保人被保险人故意杀害故意害;保险人故意自、自,但保险
自杀时为无民事行为能力人的除外;保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施
或被政府法拘或入狱期间伤病;保险殴斗、醉酒、主动食或射毒品,违反
定使用麻或精药品;被保险人未医嘱自服用、涂用、注药物被保险人酒后
驶、无有驾驶驾驶(释义五十八或者驶无有效行驶证(义五九)的机动交
工具;
2.被保险所患既往(释义六),保险中特别约定的外疾引起相关
用;未经学或医学认可的试验性者研性治疗及其产生的果所生的费用;未
治疗所在权威门批准的治疗,未得治所在地政府许可或准的品或药物,以
上述治疗药品物导致的后续医疗用;所有基因法(释义六十)和细胞疫疗
(释义六十二)造成的医疗费用。各类医疗鉴定、检测费用,包括但不限于医疗事故鉴定、
精神病鉴定、妇胎儿性别鉴定伤鉴定、亲子鉴定传基因鉴定费用;因职业(释
义六十三、医事故(释义六十四导致医疗费用;被保险在不合本合同约定
医院就诊发生的医疗费用;
3.未经医建议自行行任何治或未医生方自行购买药产生费用虽持
医生处方建议但未在开具处方的生执的医疗机构购买药、医器械或医疗耗
产生的费(以费票据载明信息为);持有医生建议,但疗在医疗机构进行
费用由非疗机收取(以医疗费票载明息为准);虽持有生处,但处方剂量
30 部分的药品费用恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的
恶性肿瘤定药说明书所列明的适症及法用量不符;临床能证医嘱或处方所
恶性肿瘤定药对被保险人所患的性肿治疗有效;被保险的疾状况对购买或
取的恶性瘤特药品已经形成耐药释义六十五)冒名住院、被险人未到医院
诊即代诊不符入院标准、挂床住或住病人应当出院而拒出院从医院确定出
之日起发生的一切医疗费用);
4.肥胖症关手术、状胃切除、整形手、美容或整容术、性手及前
术的并发或因述手术导致的医疗故;保险人怀孕、流产分娩含剖腹产)、
孕、节育含绝)、绝育后复通、疗不不育症、人工受孕产前后检查及由以
原因导致并发;牙科疾病及相关疗,力矫正手术,但因外所的不受此限;
保险人因防、复、休养或疗养、疗咨、健康体检、非处药物以捐献身体器
为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;眼镜或隐形眼镜、义齿、
义眼、义、轮、拐杖、助听器等复性具,所有非处方医器械产生的费用;
皮环切术包皮离术、包皮气囊扩术、功能障碍治疗;除脏瓣、人工晶体、
工关节、脏起器、人工肺、人工、人食管、人工胰、人血管外的人工器官
料费、安装和置换等费用;
11
5.被保险从事保险同所附《安特职业别表》中的职;被险人事职
运动或可获得报酬的运动或竞技,在训练或比赛中受伤;被保险人从事或参加高风险运动,
如:潜水释义十六)、滑水、冲、赛、漂流、滑翔翼、气球跳伞或其他高
运动、极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器攀岩释义六十七)攀登海 3500
米以上的立山、攀爬建筑物、滑、滑、武术(释义六十)、摔跤柔道、空
道、跆拳、拳、马术、赛马、赛、特表演(释义六十九(含练)、替身表
(含训练)、探险(释义七十)或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等);
6.被保险患性病,神和行为碍,传性病,先天性畸、变或染体异
(依世界卫生织《疾病和有健康问题国际计分类》(ICD-10)确);被保
人感染艾病病或患艾滋病(释义十一)(符合本合同约的“职业原因致人
免疫缺陷毒(HIV)染(释义十三.(十九))”、“输原因导致类免疫缺
病毒(HIV)感染(释义三十三.(九十)“器官移植原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)
感染(释义三十三.(九十一))”不在此限)
7.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。
(二)任在下期间生的或因列情之一致被保险发生定药费用
保险人不承担给付特定药品费用医疗保险金的责任
1.仅有临不适症状入院诊断出院断均是本合同约定恶性瘤——重
罕见病或药品及疾病清单中所列特定疾病的治疗;
2.使用未得中国国药品监督理局可或准上市的药品进行被国药品
评中心批准的适应症用药治疗;
3.进行未科学或者学认可的验性者研性治疗及前述疗产的后所产
的费用
4.被保险在中华人共和国领以外国家地区以及香港别行区、门特
行政区、台湾地区接受治疗
5.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射特定药品;
6.被保险未在保险指定药店买的性肿瘤—重度或罕病药品或在本
所约定的特定医疗机构购买的特定进口药品
7.被保险人未按本合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审核通过
8.被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的;
9.特定药的使用与国国家药监督理局准的该药品说书中列明适应
和用法用量不符
10.被
效(释义七十二);
11.被保险人的疾病状况,经专科医生审核,确定对药品已经耐药后仍继续购买该药品;
12
12.被保险人进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测(释义七十三)费用(以收费票
据载明信息为准)。
第十一 保险金
保险额是险人担给付保责任最高额。本合同一般医疗保险额、
大疾病医疗保险金额、质子重离子医疗保险金额、特定药品费用医疗保险金额、重大疾病异
地转诊公共交通费用及住宿费用保险金额、门急诊医疗保险金额、互联网药品费用医疗保险
金额和总保险金额由投保人、保险人双方约定,并在本合同中载明。
保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。
第十二 保险期间与不保证续保
本合为不保证保合,保险期为一年(不超一年)。保险间届,投
人需要重新向保险人申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
若保险期间届满时,本合同对应保险产品统一停售,保险人将不再接受投保申请。
第三部 保险人的义务
第十三 提示和说明
订立本合同时保险人会向投保人说明本合同的内容对本合同中免除保险人责任的条
款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意
的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明未作提示或者明确说
明的,该条款不产生效力。
第十四 保险单和保险凭
本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十五 保险金的给付
保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任
的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外
保险人将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人
达成给付保险金的协议后十日内履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有
定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不
属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通
知书,并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内对其给付的数额不
能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额
后,支付相应的差额。
第十六 索赔资料不完整通知
保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性
13
通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第四部 投保人、被保险人义
第十七 交费义
本合同保险费交付方式分为一次性交付和分期交付,由投保人和保险人在投保时约定,
并在保险单上载明。
若投保人选择一次性交付保险费投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费,保险
费交清前,本合同不生效。对合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
若投保人选择分期交付保险费,需经投保人申请并经保险人同意并在本合同中载明保
费分期交付的周期。如投保人未交付首期保费,保险合同不成立,保险人不承担保险责任。
如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额交付当期保费,许在宽限期内补交保险费
如果被保人在限期内发生保险事,保人仍按照合同约定偿保金。除本合同
有约定外如被险人在正常交费对的保期间内或宽限期内生保事故,保险人
照合同约赔偿险金的,需扣减保期间所有未交期间的保费,保人已交纳的
险费与保人扣的保险费之和应等本合约定的保险费总额如投人未按照保险
同约定的款时足额交付当期保费且在合同约定的宽限期仍未额补交当期保
的,从应之日发生保险责任范围的事的,保险人不承担偿责;宽限期内发
的保险事故也不承担保险责任。
对于险期间终后发的保险事,保险人承担险责任。宽限由投人与
险人协商确定,并在本合同中载明
第十八 如实告
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
投保故意或者重大失未履行款规定的实告义务,足以影保险决定
否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保故意不履如实知义务的保险人对合同除前发生的保事故不承
给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保因重大过未履如实告知务,对保事故发生有严重影的,险人
于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生
保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十九 住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务
投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时,应及时以书面形式或双方认可的其
他形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住址通讯地址或数据电
14
文联系方式发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十 变更批
在保险期间内投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式或双方认可的其他形式向
保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出变更本合同的申请,视为投保人
的书面申请。
第二十一条 职业或工种的变更
被保险人变更其职业或工种时,投保人应于三十日内以书面形式或双方认可的其他形式
通知保险人。若被险人所变更的业或者工依照险人职业分类拒保围内的,
险人该被保险所负保险责任其职业或种变之日起止,并退期净保险
(释义七十四)。
被保人未履行条约的通知义而发生保事故,且被保险人变更职业
者工依照保险职业分类在拒范围的,保险不承担给付保金的责任并自其职
业或工种变更之日起,按日计算退还未满期净保险费,本合同终止。
第二十二条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险
的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时应按被保险人的周岁年龄填写。若发
生错误,保险人按照以下规定处理:
(一)投人申的被险人年龄真实且真年龄不符本合约定年龄
的,保险人有权解除本合同并向投保人退还未满期净保险费
(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,
保险人有更正要求投保人补交保费,在给付保险金时按实付险费与应付保
费的比例支付。
(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的
保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十三条 保险事故通知义务
投保、被保险或者险金受益知道保险故发后,应当及时知保人,
书面说明故发的原因、经过和损情况。故意或因重大过失未时通知,使保
事故的性、原、损失程度等难以定的保险人对无法确定部分不承担给付保
金责任但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(释义七十五)而导致的迟延
第五部 保险金的申请
第二十四条 保险金的申请
15
(一)一医疗险金重大疾病疗保金、子重离子疗保金、大疾
地转诊公交通用及住宿费用保险、门诊医疗保险金和互网药费用医疗保险
申请
保险金申请人(释义七十六)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:
1.保险金给付申请书;
2.保险合同凭证
3.保险金申请人的有效身份证件(释义七十七);
4.一般医保险金、大疾病医保险、质重离子医疗保金和急诊疗保
金应提供持索的全部账单、证明信息证据,医院出具的历资、医学诊断书
处方、病检查告、化验检查报告医疗用原始单据、费用细单等。保险金申
人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
5.重大疾异地转诊共交通费及住宿费用险金应提供支索赔全部单、
明、信息证据转出医院出具的转证明被保险人和被保险的一成年直系亲属
交通费用住宿用支出的正式发票收据件等。保险金申请因特原因不能提供
述材料的,应提供其它合法有效的材料;
6.互联网品费用医保险金应供支索赔全部账单、证、信和证,互
网医院出的被险人的诊断证明、品处、药品费用清单等保险申请人因特殊
因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
7.保险金请人所能供的其他确认险事的性质、原因有关其他明和
料;
8.若保险申请人委他人申请,还提供权委托书原件委托和受人的
份证明等相关证明文件。
保险金申请人未能提供有关材料导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无
法核实部分不承担给付保险金的责任。
(二)特定药品费用医疗保险金申请
1.恶性肿瘤—重度外特定药品和见病定药授权申请、药处方核和
购买
在保险期间内被保险人在等待期后,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、
湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度或罕见病,如果被保
险人需在保险人指定药店购买专科医生开具的药品处方中所列明的药品,需按照以下流程进
行授权申请、药品处方审核和药品购买:
(1)授权申请和药品处方审核
保险金申人向险人交恶性瘤—重度外特定药品或见病定药授权
请(以下简称“授权申请”),并提供下列授权申请材料:
16
a.保险金给付申请书;
b.被保险人的有效身份证件;
c.支持审核的全部证明、信息和证据包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资料、
医学诊断、病检查报告、影像报、检化验报告、医疗费原始据、费用明细
据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
d.医生开具的特定药品处方;
e.医院开具的外购药证明;
f.保险金请人所能供的与确保险故性、原因、损失度等关的他证
和资料
g.若保险申请人委他人申请,还提供险金转账授权原件委托和受
人的身份明等关证明文件。受益为无事行为能力人或者制民行为能力人的
由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等材料。
保险人基于提交的资料进行药品处方审核。若保险金申请人提交的相关材料不足以支持
药品处方审核或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具保险
人有权要求并一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料
如果保险申请人未交授权申或者处方核未过,保险人不给付定药
费用医疗保险金的责任。
(2)药品购买
特定药品授权申请及特定药品处方首次经保险人审核通过后,保险人将指引保险金申请
人,携带有效药品处方保险金申请人及被保险人的有效身份证件到保险人与保险金申请人
确认取药的指定药店自取药品。
非首次购药经保险人审核通过后保险金申请人可选择去指定药店自取药品或送药上门
服务,若选择送药上门服务,保险人将协调药店进行冷链配送到保险金申请人的指定居住地
点,保险金申请人收到药品时须提供有效药品处方、保险金申请人及被保险人的有效身份证
件。
保险金申请人通过保险人指定药店购买符合本合同保险责任的特定药品,将由保险人与
保险人指定药店或第三方服务商(释义七十八)直接结算保险人应承担保险金赔偿部分的
定药品费用,保险金申请人无需支付该部分费用,但保险金申请人应自行支付不属于保险责
任范围内的药品费用。
2.特定进口药品授权申请、药品处方审核和药品购
在保险期间内被保险人在等待期后,被保险人在等待期后经中华人民共和国境内(不
包括香港、澳门、台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的药品及疾病清单中
所列的一种或多种特定疾病,如果被保险人需在特定医疗机构购买符合本合同保险责任且
于药品及疾病清单中的特定进口药品的,需按照以下流程进行授权申请药品处方审核、
17
定医疗机构病情诊断及进口药品申请,并至特定医疗机构购药:
(1)授权申请和药品处方审核
保险金申请人向保险人提交特定进口药品授权申请(以下简称“授权申请”并提供
下列授权申请材料:
a.保险金给付申请书;
b.被保险人的有效身份证件;
c.支持审核的全部证明、信息和证据包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资料、
医学诊断、病检查报告、影像报、检化验报告、医疗费原始据、费用明细
据等原件。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
d.医生开具的特定进口药品处方;
e.保险金请人所能供的与确保险故性、原因、损失度等关的他证
和资料
f.若保险申请人委他人申请,还提供险金转账授权原件委托和受
人的身份明等关证明文件。受益为无事行为能力人或者制民行为能力人的
由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等材料。
以上证明和资料不完整的,保险人有权要求并一次性通知保险金申请人补充提供有关证
明和资料。
如果险金申请未提授权申或者权申请审未通过,险人不承赔偿
进口药品费用医疗保险金的责任。
(2)购药流程
授权申请审核通过后,保险人授权的第三方服务商(以下简称“第三方服务商”)将为
被保险人安排专科医生会诊。被保险人须通过专科医生的诊断确定有必要使用该临床急需进
口药品,并经相关监管部门审批通过并获得进口许可后,自行至特定医疗机构接受临床急需
进口药品治疗
客户在特医疗构就期间产生的除合同险责范围内临床需进药品
用外,其他费用需自行承担
如果临床急需进口药品使用申请时出现以下特殊情况,保险人有权要求保险金申请人补
充其他与临床急需进口药品使用申请相关的医学材料。临床急需进口药品使用申请中的特殊
情况主要包括
a.保险申请进行权申请时提交与被险人关的医学料不以支使用
床急需进口药品;
b.保险申请进行权申请时提交与被险人关的医学料中关的学方
检验报告结果不支持使用临床急需进口药品。
如果特定疗机医院出的进口药品请未相关管部门批通或未得进
18
许可,保险人不承担给付保险金的责任
对于保险人认的特医疗机构买临床急特定口药品的,保金申人需
供在特定疗机购买特定进口药品原始据、费用明细清单及分单(若被保险
享有基本疗保或公费医疗保障的需包按基本医疗保险或费医有关规定取得
疗费用补偿的证明)保险金申请人可以书面形式向保险人申请返还已收取的收据原件,
险人在加盖印戳并注明已赔偿的保险金金额后返还已收取的收据原件。
第六部 保险合同的解除、终止和争议处理
第二十五条 合同的解除
在本合同成立后,投保人可以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人解除合同,
保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险合同凭据;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的
效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请,视为投保人
的书面申请。
第二十六条 合同的争议处
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁
机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括
港澳台地区法律
第二十七条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道
保险事故发生之日起计算。
第二十八条 效力终止
发生以下情况之一时,本合同效力即时终止
(一)保险期间届满;
(二)被保险人身故;
(三)因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。
19
第七部 释义
一、保险
指众安在线财产保险股份有限公司。
二、周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
三、意外伤害
指以外来的、突发的非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到
的伤害。自然亡、病身故猝死自杀及自均不属意外害。死是指平素身
体健康或表面健康的人因潜在疾病、机能障碍在出现症状后24小时内发生的突然死亡。猝死
的认定,有司机关的法律文件、疗机的诊断书等,则以述法文件、诊断书
为准。
四、等待
指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本
合同上载明。
在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任
五、医院
指经中华民共国卫生部门审核认级及以上的公院或险人扩展
保的医疗机构,且仅限于上述医院的普通部不包括如下机构或医疗服务
(一)特需医疗、宾医疗、部病房联合病房、国际医疗中心、VIP 部、合医院、
A 级病房;
(二)诊所、康复中心、家庭病床、护理机构
(三)休养、戒酒、戒毒中心;
(四)保险人不予理赔的医疗机构。
该医必须具有统的充分的诊设备,全外科术设备及能够供二四小
的医疗与护理服务的能力或资质。
保险扩展承保医疗构清单及予理赔的疗机清单将在保险中载,保
人保留对清单进行变更的权利,具体以保险人在官方正式渠道(包括但不限于官网、官微)
公布或通知为准
六、住院
指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程,并正式办理入出
院手续。不包括下列情况:
(一)被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
(二)被险人特需房、外宾房或它不于基本医保险畴的等级
入住;
20
(三)被保险人入住康复科、康复病床;
(四)被险人院期一天内未受与院诊相关的检和治,但医嘱
院接受临时治疗的除外;
(五)被保险人住院体检;
(六)挂住院其他合理的住。挂住院办理正式院手的被险人
住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只
发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
七、必需且合理
(一)符通常例:与接受医服务在地行治疗规、通治疗法、
医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对
审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(二)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)由医生开具的处方药;
(4)非试验性的、非研究性的项目;
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核
结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
八、床位
指被保险人住院期间实际发生的不高于双人病房的住院床位的费除另有约定外不
包括人病房、房、家庭病床位费的每限额由投保人保险人在立本同时
协商确定,并在本合同中载明。
九、陪床
指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间,根据合同约定赔偿其合法监护人限一人)
在医院留宿发生的陪床费;或女性被保险人在住院治疗期间,根据合同约定赔偿其一周岁以
下哺乳期婴儿医院留宿发生的床费床费每日限额投保与保人在立本
同时协商确定,并在本合同中载明
十、膳食
指住院期间根据医生的嘱咐,由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送
的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内
十一、护理费
指住院期间由医疗机构对被保险人提供临床护理服务所收取的费用,包括各级护理(根
21
2013 发布的中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《分级护理标准》确定)、重
症监护和专项护理费用不包含护工护理费用)
十二、检查检验费
指门诊、急诊或住院期间实际发生的以诊断疾病为目的采取必要的医学手段进行检
查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑
电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等
十三、治疗费
指门诊、急诊或住院期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而合理发生的治疗者
的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用,具体以就诊医院的费用项目划分为准。
本项任不包含理治、中医理、其他特疗法接受其它康复疗(义七
九)。
物理疗是指应人工理因子(光、电、、声)来治疗疾病具体法包
电疗、光疗、磁疗、热疗等
中医疗是指以疗疾为目的,保险人接由具相应资格的医实施针灸
疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗;
其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗
十四、药品费
指门诊、急诊或住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、具有国家药品监督
管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品
的费用。包括营养充类药品免疫能调节类品,美容及减类药,预防类
品,以及补类草药,即以提高人免疫为主要用途使用的草药中成药,包括
不限于人、阿、鹿角胶、龟鹿二胶、板胶、鳖甲胶、马、珊、玳瑁、冬虫
草、藏红、羚、犀角、牛黄、麝、鹿、铁皮枫斗以及用药材中药饮片炮制
各类酒制剂等。
在保期间内,险人承担被保人在医院受门或急诊治疗的品费的累
给付金额可由投保人和保险人在投保时单独约定,并在保险单中载明。
十五、手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费麻醉费、手术监测费、
术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的
费用和获取器官过程中的费用。
十六、重建手术费
指被保险人为恢复身体外观,在医生建议下于意外事故发生后12个月内进行重建手术的
实际开支;或被保险人因疾病而进行乳房切除手术或乳房切除手术后12个月内进行的重建
房手术的实际开支。
22
在保期间内,险人承担被保人每次住重建术费的累计给金额由投
人和保险人在投保时单独约定,并在保险单中载明
十七、西式理疗费
指物理治疗、职业疗法及语音治疗。
物理治疗指应用人工物理因子(如光、电、声、温热、寒冷等)治疗疾病,包括电
疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗,以及超声波疗法等符合全国医疗服务项目规范规定
的项目。不包括泥疗,蜡敷治疗,气泡浴与药物浸浴治疗。
职业疗法指对因疾病或损伤而使职业能力(如职业需要的语言、运动等能力)受损的被
保险人,使用特定的职业能力康复手段对其能力受损进行的治疗
语音治疗指针对构音器官形态结构异常所致的器质性构音障碍而进行的康复治疗。
十八、医疗器械费
指以下三类医疗设备或材料的实际费用:
(一)内置医疗器械:指手术过程中因医疗所需用于植入或置换的修复体/设备;
(二)外置医疗器械:指于手术期间或手术后立即需要的、医疗必要并且符合通常医疗
惯例的修复性设备,或在病后恢复阶段内短期内需要的、医疗必要并且符合通常医疗惯例的
修复性设备,不包假体、义肢、椅、康复备、摩设备等需要期使或舒适性
便利性用途设备的购买、租赁和置换费用;
(三)重建装置或重建材料:因重建手术而需要使用的医疗装置或材料。
在保期间内,险人承担被险人疗器械费累计给付额可投保和保
人在投保时单独约定,并在保险单中载明。
十九、耐用医疗设备费
指被保险人因医疗必要而经医师开具处方,用于恢复身体功能的满足基本医疗需要的康
复设备、矫形支具的费用包括但不限于腿、臂、背和颈支具,人造腿、臂、眼。因患恶性
肿瘤--重度而进行乳房切除术,而行属本合同保险责任范围的乳房切除术情形时,义乳及放
入义乳的胸衣亦属耐用医疗设备费。
在保期间内,险人承担被保人耐用医设备的累计给付金可由保人
保险人在投保时单独约定,并在保险单中载明。
二十、精神和心理障碍治疗
指被保险人因患精神和心理障碍在保障区域内合法注册的精神心理专科医疗机构或设
有精神心理科室的医疗机构进行治疗而发生的必需且合理的医疗费用包括但不限于对神
经性贪食症、神经性厌食、失眠症、注意缺陷症和注意缺陷多动障碍的治疗。
精神心理障碍疗的用不包括能测试、育测、婚姻和家庭理咨、对
酒精和药物滥用的住院戒断治疗费用。
在保期间内,险人承担被保人的精神心理碍治疗费的累给付数和
23
计给付金额可由投保人和保险人在投保时单独约定,并在保险单中载明
二十一、同城救护车使用费
指为救生命由救中派出的救车费用及据医建议发生的医转诊程中
医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。
二十二、激光治
指由于糖尿病并发症导致的视网膜病变所需接受的激光治疗。
二十三、化学疗
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制
癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行
的静脉注射化疗。本合所指的化学疗使用药物需符合法、法要求经过中国
家药品监督管理局批准用于临床治疗。
二十四、放射疗
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和
杀灭癌细胞为目的进行的治疗同所的放为被保险人根医嘱在医的专
科室进行的放疗
二十五、肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细
胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。合同所指的肿瘤免疫治疗使用的药物
需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。
二十六、肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法用药物抑制激素生成和激素反应杀死癌细胞或抑制
癌细胞的生长合同指的内泌治使用药物需符合法、法规要并经中国
家药品监督管理局批准用于临床治疗。
二十七、肿瘤靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有
定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细
胞的疗法合同所指靶向治疗使用的药物符合律、法要求经过中国家药
监督管理局批准用于临床治疗。
二十八、门诊手
指被保险人在门诊、急诊期间进行的手术治疗,手术指被保险人因疾病或意外伤害后,
医护人员为其治疗疾病、挽救生命而施行的手术是外科医生用手术刀、手术剪针线等医
疗器具在病人身体进行切除、缝合等治疗的方法;但不包括活检、穿刺影等创伤性检查,
腔镜检查,康复性手术,射频消融治疗,激光、冷冻、光动力、电灼疗法等物理治疗。
二十九、家庭护理费
24
指曾住院接受治疗的被保险人出院后必须立即在其家中接受医师要求的、由专业护士提
供的与住院治疗的病症直接相关的、医学必需的专业护士护理费用(不包括保险期间届满后
发生的家庭护理费用),包括康复保健、家庭健康指导等卫生咨询服务,以及换药、导尿、
测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术
服务而发生的相关费用。
家庭护理属医学必需,须满足下列全部条件:
(一)被保险人对专业护士护理确有需要,非出于方便家庭成员目的;
(二)每日专业护士护理时间不超过十二小时,但下列情形不在此限:
(1)住院治疗的被保险人被运送回家当日;
(2)被保险人病情急重,须接受十二小时以上专业护士护理以免入院接受治疗;
(3)根据医疗实践和标准被保险人需要在专业护理机构接受护理,但专业护理机构没
有空余床位。
三十、康复治疗费
指在医院接受由专科医生进行的康复功能评估确定康复目标、制定康复计划、实施治
疗方案以实现最大程度的功能恢复和重建治疗而发生的医疗费用(不包括保险期间届满后发
生的康复治疗费用)疗范围必须满足下列至少一项条件:
(一)手术后的康复治疗;
(二)中枢神经损伤后的康复治疗;
(三)脑卒中、脑中风或者脑出血后的康复治疗;
(四)言语或者吞咽功能障碍的康复治疗(因精神疾病导致的除外)。
三十一、临终关怀费
指曾生本合同险事的被保险因与该事相应病症或相关的症而被诊
患终末期疾病且存活期二百四十日以下(含)经本公司许可该被保险人接受具有相应资
质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息
性、支持性医护设施而发生的费(不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用)
被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的,须基于病情和家庭必要临终关怀机构
对终末期病人提供集成家庭或住院医护服务的机构,该机构须满足下列全部条件:
(一)取得了政府相关部门的许可;
(二)二十四小时提供服务
(三)有医师直接管理和监控;
(四)有注册护士指挥、协调护理服务;
(五)被许可从事社会服务指导和协调;
(六)主要目的为提供临终关怀服务
(七)有全职管理人员;
25
(八)保存了所提供服务的全部书面记录。
三十二、初次确
指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效之日
起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材
日期,未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶
性肿瘤确诊日期。
三十三、重大疾
(一)恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、
巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶组织病理学检(释义八十)(涵盖骨髓病理
学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)释义八十一)的恶性肿
瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版ICD-O-3)(释义八十一)的肿瘤形态学编
码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3 形态编码属于 0良性肿瘤、1动态未定肿瘤、2(原
癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如
a.原位癌癌前病变非浸润性,非袭性,肿瘤细胞未犯基层,皮内
变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM 分期(释义八十二)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
(3)TNM 分期为 T
1
N
0
M
0
期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤
(5)相当于 Binet 期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病
(7)未 WHO G1 10/50 HPF
ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤
(二)较重急性心肌梗死
急性肌梗死指于冠动脉闭塞梗阻引起分心严重的持久性血造急性
肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工
酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗
的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺
性心电图改变新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局
部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
26
较重性心肌梗指依上述标准明确诊断急性肌梗死,并且须同满足
列至少一项条件
(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值
上限的 15 倍(含)以上;
(2)肌酸激酶同工(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的
2 倍(含)以上
(3)出现左心室收缩功能下降在确 6 周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于 50%
(不含);
(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖
瓣反流;
(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
(三)严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞须由头颅断层扫描(CT)核磁
共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性
的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
(1)一肢(含)以肢体(释义八十三)(释义八十四)2 级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障(释义八十五);
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(释义八十六)中
的三项或三项以上。
(四)重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏肝脏心脏肺脏或小肠
的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞
括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
(五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
(六)严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期
达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是
每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
(七)多个肢体缺
27
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端靠近躯干端)
上完全性断离
(八)急性重症肝炎或亚急性重症肝
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭且经血清学或病毒
学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
(九)严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0良性肿瘤)
1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿
或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪癫痫等须由头颅断层扫描(CT)核磁共振检
查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:
(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内:
(1)脑垂体瘤;
(2)脑囊肿;
(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症
等)。
(十)严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒(释义八十七)或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
(十一)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,
指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍
(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍
(3)由CDRClinical Dementia
28
Rating)评估结果为 3 分;
(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
(十二)深度昏
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照
拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼
机及其他生命维持系统96小时以上
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内
(十三)双耳失
指因疾病或意外伤害导致双耳听永久不可逆(释义八十八)性丧失,500赫兹、1000
赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或
听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
(十四)双目失
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一
项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
(3)视野半径小于 5 度。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
(十五)瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运
动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后每肢三大关节中的两大
关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下
(十六)心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
(十七)严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能
障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层
扫描(CT)核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描PET)等影像学检查证实,并经
相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
(1)由CDRClinical Dementia
Rating)评估结果为 3 分;
29
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内
(十八)严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。
由头颅断层扫(CT)核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET等影像学检查
证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍
(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
(十九)严重原发性帕金森
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,
相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动
中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
(二十)严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积
据《中国新九分法》计算。
(二十一)严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久
可逆的体力活能力受限,达约心病学(New York Heart Association,
NYHA)心功能状态分级(释义八十九)IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含
上。
(二十二)严重运动神经元
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延
髓麻痹症、原发性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症经相关专科医生确诊,且须满足下列
至少一项条件
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机 7 天(含)以上
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
(二十三)语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除
30
不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
(二十四)重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血中性粒细胞减少及血小板减少,且须满
足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的 25%;如
正常的 25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:
a.中性粒细胞绝对值<0.5×10
9
/L;
b.网织红细胞计数<20×10
9
/L;
c.血小板绝对值<20×10
9
/L。
(二十五)主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜
下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动
脉、主动弓和主动脉(含胸主动和腹动脉),不包括升动脉主动脉弓和降
动脉的分支血管
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
(二十六)严重慢性呼吸衰
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下
所有条件:
(1)静息时出现呼吸困难;
(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;
(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO
2
)<50mmHg。
(二十七)严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根
据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
(二十八)严重溃疡性结肠
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严
重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造
瘘术。
以上28种大疾病为国保险行协会制定《重疾病保险的疾定义使用规
(2020年修订版)中列明的疾病,以下72种重大疾病为保险人增加的疾病。
(二十九)严重心肌病
31
指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭
程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活
动能力受限,不能从事任何体力活动。
(三十)慢性肺功能衰竭
慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断
并满足下列全部条件:
(1)休息时出现呼吸困难;
(2)动脉血氧分压(PaO
2
)<50mmHg;
(3)动脉血氧饱和度(SaO
2
)<80%
(4)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。
(三十一)严重多发性硬化
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必
须明诊断并且已经成永久不逆的经系功能损害久不可逆神经系统损害
指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
(三十二)严重肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病,其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内
堆积过量的磷脂蛋白样物质。必须满足下列所有条件:
(1)经组织病理学检查明确诊断
(2)实际接受了三次(含)以上(每年至少一次)全身麻醉下的全肺灌洗术治疗
(3)慢性呼吸功能衰竭,全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧,动脉血氧分压(PaO
2
<60mmHg 和动脉血氧饱和度(SaO
2
)<85%。
(三十三)严重全身性重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别
是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉必须满足
下列所有条件
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以
上。
(三十四)严重类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少
三个主要关节或关节组【如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝
关节和双髋关节】风湿性关节炎须明诊断且已经到类湿性节炎功能分类
32
IV级的永久不可逆性关节功能障碍(生活不能自理,且丧失活动能力)
美国风湿病学会类风湿性关节炎分级
I级:关节能自由活动,能完成平常的任务而无妨碍
II级:关节活动中度限制,一个或几个关节疼痛不适,但能料理日常生活。
III级:关节活动显著限制,不能胜任工作,料理生活也有困难
IV级:大部分或完全失去活动能力,病人长期卧床或依赖轮椅,生活不能自理。
(三十五)脊髓血管病后遗
指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血,导致永久性不可逆的神经系统功能损
害,表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后,仍然遗留后遗
症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
(三十六)原发性系统性淀粉样变性
淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病,病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官。
原发性系统性淀粉样变性原因不明,通常累及肾脏和/或心脏。
被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性,并满足下列条件之一:
(1)心脏淀粉样变性,被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭,达到
美国纽约心脏病学会心功能状态分级 III 级,并持续 180 天以上;
(2)肾脏淀粉样变性,被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭,达
到尿毒症诊断标准,并持续 180 天以上。
继发性淀粉样变性不在保障范围内
(三十七)破裂脑动脉瘤夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动
脉瘤夹闭手术
脑动瘤(未破)预性手术、骨打孔手、动瘤栓塞手术、管内术及
他颅脑手术不在保障范围内
(三十八)严重弥漫性系统性硬皮病
一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须
明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下
列所有标准:
(1)肺纤维化,已经出现肺动脉高压、肺心病;
(2)心脏损害,心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV
级;
(3)肾脏损害,已经出现肾功能衰竭。
33
下列疾病不在保障范围内:
(1)局限硬皮病;
(2)嗜酸细胞筋膜炎;
(3)CREST 综合征。
(三十九)严重冠心病
指经状动脉造检查确诊断为要血管严狭窄病变,须满足列至一项
件:
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞 75%以上,另一支血管管
堵塞 60%以上
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管管腔堵 75%以上,其他两支
血管管腔堵塞 60%以上。
左前支的分支管、旋支的分血管及右状动的分支血管的窄不为本
同的衡量指标。
(四十)严重慢性复发性胰腺炎
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死弥漫性钙化及假性囊肿形成,
造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件:
(1)医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史;
(2)CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;
(3)持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗 180 天以上。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
(四十一)植物人状态
植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自
身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须
明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。
(四十二)重症急性坏死性筋膜炎
是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染可伴有毒血症、败血
症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件:
(1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
(2)病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
(3)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)
(四十三)慢性肾上腺皮质功能不全
指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩导致肾上腺萎缩和慢性肾上
腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件:
(1)明确诊断,符