复星联合健康保险〔2023护理保险 004
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复星联合光辉岁月护理保险条款
阅读指引
本阅读指引帮助投保人理解复星联合健康保险股份有限公司(以下简称“本公司”)《复星联合光辉
岁月护理保险条款》(以下简称“本保险条款”)。
拥有的重要权益
被保险人享有的保险保障………………………………………………………………………2.3
投保人有解除合同的权利………………………………………………………………………7.1
应当特别注意的事项
在某些情况下,本公司不承担保险责任………………………………………………………2.4
及时向本公司通知保险事故的责任……………………………………………………………3.2
应当按时交纳保险费……………………………………………………………………………4.1
退保会给投保人造成一定的损失,请慎重决策………………………………………………7.1
投保人有如实告知的义务………………………………………………………………………8.1
本公司对可能影响本合同保障的重要内容进行显著标识,请仔细阅读正文中粗体的内容背景
突出显示的内容
条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请仔细阅读本保险条款
条款目录
1.合同订立
1.1 合同构成
1.2 合同成立与生效
1.3 投保范围
1.4 犹豫期
2.提供的保障
2.1 基本保险金额及有效保险金
2.2 保险期间
2.3 保险责任
2.4 责任免除
3.保险金申领
3.1 受益人
3.2 保险事故通知
3.3 保险金申
3.4 代理申请及其他
3.5 配合调查
3.6 保险金的给
3.7 诉讼时效
4.保险费交纳
4.1 保险费的交
4.2 宽限期
5.现金价值权益
5.1 现金价值
5.2 保单贷款
5.3 保险费自动垫交
6.合同效力中止和恢复
6.1 合同效力中止
6.2 合同效力恢复
7.合同解除
7.1 解除合同的手续及风险
8.其他事项
8.1 明确说明与如实告知
8.2 本公司合同解除权的限制
8.3 年龄性别错误
8.4 未还款项
8.5 合同内容变
8.6 联系方式变
8.7 争议处理
附表一 重大疾病名称、定义及护
理状态要求
附表二 特定疾病名称、定义及护
理状态要求
复星联合光辉岁月护理保险条款
(本公司在每页底部对一些专业名词做了释义,这些释义为保险条款的重要组成部分。同一专业名词
在条款中出现多次的,本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做了释义,该释义适用于全文。
1
合同订立
1.1
合同构成
本保险条款、投保单或其他投保文件、保单利益表、保险单或其他保险凭证、
附贴批单和其他约定书,均为投保人与本公司订立的《复星联合光辉岁月护理
保险合同》(以下简称“本合同”)的构成部分。凡涉及本合同的约定,均应当
采用书面形式。
1.2
合同成立与生
投保人提出投保申请、本公司同意承保,本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单后开始生效,具体生
效日以保险单所载的日期为准本合同生效日以后每年的对应日是保单周年日
1
每月的对应日保单周月日
2
保单年度
3
保险费的约定交纳日
4
均以上述日
期计算。
1.3
投保范围
符合本公司承保条件者均可向本公司投保本保险,成为本合同的被保险人。
保年龄按周岁
5
计算。
1.4
犹豫期
自投保人签收本合同或收到本合同电子保险单(二者较早之日) 15 日的
犹豫期。在此期间,请投保人认真审阅本合同,如果投保人认为本合同与投保
人的需求不相符可以在此期间提出解除本合同,本公司将扣除不超 10 元工
本费后向投保人无息退还保险费
解除本合同时,投保人须填写解除合同申请书,提供保险合同和有效身份证
6
自本公司收到投保人的解除合同申请书起,合同即被解除,对于合同解
除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任。
2
提供的保障
2.1
基本保险金额
及有效保险金
本合同的基本保险金额,由投保人在投保时与本公司约定,在本合同中载明。
被保险人到达本合定疾护理障开年龄
7
前各保年度的有效险金
保单周年日:指本合同生效日在合同生效后每年的对应日,不含本合同生效日当日。当月无对应的同一日,则以该月最后
一日为对应日。
保单周月日:指本合同生效日在合同生效后每月的对应日,不含本合同生效日当日。当月无对应的同一日,则以该月最后
一日为对应日。
保单年度:从本合同生效日或保单周年日零时起至下一年度的保单周年日零时止为一个保单年度。
约定交纳日:指本合同生效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的对应日。当月无对应的同一日,则以
该月最后一日为对应日。
周岁:指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不
计。
有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警
官证、士兵证、户口簿等证件。
特定疾病护理保障开始年龄:本合同特定疾病护理保障开始年龄分为被保险人年满 60 周岁65 周岁、70 周岁三种,由投
额等于本合同基本保险金额,到达特定疾病护理保障开始年龄后的首个保单年
度起(不含该保年度), 各保单年度的有效保险金额按基本保险金额以 3%
复利形式增加即到达特定疾病护理保障开始年龄后保单年度的有效保险金额
=上一保单年度的有效保险金额×(1+3%
2.2
保险期间
本合同的保险期间由投保人与本公司约定并在本合同中载明,自本合同生效之
日零时起至约定的终止日的二十四时止。
2.3
保险责任
在本合同保险期间内,本公司承担一般护理保险金责任、特定疾病护理保险金
责任、疾病身故保险金责任。
2.3.1
等待期
本合同生效日或本合同效力中止后的最后复效日(以较迟者为准) 180 (含
180 日)为等待期。等待期是指本合同生效后本公司不承担保险责任的一
时间。
等待期内被保险人因非意外
8
的原因导致身故或在本公司指定或认可的医疗机
9
专科医生
10
确诊初次发生
11
本合同附表一所约定的重大疾定义的,本公
司不承担给付保险金责任,但无息退还本合同已交保险费
12
,本合同终止
被保险人在保险期间内,因意外导致身故或满足本合同附表一约定的重大
病定义的,不受上述时间的限制
2.3.2
本合同生效后被保险人在到达特定疾病护理保障开始年龄后的首个保单周年
日(不含当日)之前,在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发
生本合同附表一所约定的重大疾病且满足相应护理状态要求,或因遭受意外
害事故,并自事故发生之日起 180 日内(含第 180 日)以此事故为直接且单独
原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》
13
(以下简称“伤残评定标准”
1-3 级等级的伤残的,本公司将按以下三项金额中的较大者给付一般护保险
金:
1)本合同的基本保险金额×500%
2)已交保险费×给付系数;
3)本合同的现金价值
14
上述给付系数”按照被保险人到达年龄
15
不同对应如下:若被保险人到达年龄
保人在投保时选择其中一种,并在本合同中载明。
意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。不包括无明确外来意外伤害导致的后果。
本公司指定或认可的医疗机构:包括本公司指定医疗机构,以及符合下列所有条件的机构:1)位于境内(不包括港、
澳、台地区),拥有合法经营执照,中华人民共和国卫生行政主管部门最新公布的二级以上(含二级)的公立医院;2)设
立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服
务;4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件:1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》2)具有有效的
中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上
职称的《医师职称证书》4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
确诊初次发生:指被保险人自出生之日起第一次经本公司指定或认可的医疗机构确诊符合本合同附表一所约定的疾病定
义,而不是指自本合同生效、复效之后第一次经本公司指定或认可的医疗机构确诊符合本合同附表一所约定的疾病定义。
已交保险:按照被保险人发生本合同约定的保险事故时,年交保险费乘以保单年度数(交费期满后为交费年度数)算。
《人身保险伤残评定标准及代码是由原中国保险监督管理委员会发布(保监发20146 并经国家标准化委员会备案
的中华人民共和国金融行业标准,其标准编号为 JR/T 0083-2013
现金价值:指保险合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。
到达年龄:被保险人在不同保单年度内的到达年龄,等于被保险人投保时的年龄加上该保单年度对应的保单年度数,再减
大于等于 18 周岁且小于等于 40 周岁,则给付系数为 160%若被保险人到达年
龄大于等于 41 周岁且小于等于 60 周岁,则给付系数为 140%若被保险人到达
年龄大于等于 61 周岁,则给付系数为 120%
本公司给付一般护理保险金后,本合同终止。
2.3.3
保险金
被保险人到达特定疾病护理保障开始年龄后的首个保单周年日起(含该保单周
年日)30 个保单年度内,若 在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生已确诊
满足本合同附表二所约定的特定疾病定义且满足相应护理状态要求的,本公司
按照以下方式给付特定疾病护理保险金:
1 投保人在投保时选择按年赔付的,本公司在每个保单周年日按当年有
效保险金额的 100%给付特定疾病护理保险金;
2 投保人在投保时选择按月赔付的,本公司在每个保单周月日按照当年有
效保险金额的 8.5%给付特定疾病护理保险金;
3 被保险人到达特定疾病护理保障开始年龄后的 30 个保单年度末,本公
司将一次性给 10 本合同基本保险金额,同时本项责任终止
其中,被保险人到达特定疾病护理保障开始年龄后的第 1 个至第 20 个保单年
度为保证赔付期,若被保险人在保证赔付期间内身故,则本合同终止,本公司
将一次性给付保证赔付期间内每个保单年度的有效保险金额之和的 100%(投保
人选择按年赔付的) 102%(投保人选择按月赔付的)同时扣除本公司已赔
付的特定疾病护理保险金;若被保险人在保证赔付期间外身故则本合同终止,
本公司不承担给付特定疾病护理保险金的责任。
若被满足本合同附表二所约定多种特定疾病定义及满足相应护
理状态要求的,本公司仅按其中一种给付特定疾病护理保险金
2.3.4
被保险人在本合同生效后、到达本合同特定疾病护理保障开始年龄后的首个
保单周年日(不含当日)之前因罹患疾病而身故的,本公司按以下两项金额
的较大者给付疾病身故保险金,同时本合同终止:
1)被保险人疾病身故时本合同的已交保险费;
2)被保险人疾病身故时本合同的现金价值。
被保险人在特定疾病护理保险金的保证赔付期间之后因罹患疾病而身故的,
本公司按本合同基本保险金额给付疾病身故保险金,同时本合同终止。
2.3.5
特别注意事项
除本合同另有约定外,若被保险人因非疾病的原因导致身故的,本公司将视为
解除合同,参 7.1 款相关约定处理。
2.4
责任免除
2.4.1
一般责任免除
因下致被确诊本合同附表一所重大疾
病,或造成本合同约定的伤残程度或疾病身故的,本公司不承担给付一般护
1 后所得到的年龄。
理保险金和疾病身故保险金的责任:
1)投保人对被保险人故意杀害、故意伤害;
2)被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施
3)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外
4)被保险人服用、吸食或注射毒品
16
5)被保险人酒后驾驶
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无合法有效驾驶证驾驶
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,或驾驶无有效行驶证
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机动车
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6战争
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军事冲突
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恐怖主义活动
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暴乱
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或武装叛乱;
7)核爆炸、核辐射或核污染;
8既往症
25
遗传性疾病
26
先天性畸形、变形或染色体异常
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9)被保险人未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物
10)被保险人斗殴
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醉酒
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11被保险人从事潜水
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、跳伞、攀岩
31
、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险
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摔跤、武术比赛
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特技表演
34
赛马、赛车等高风险运动被保险
参与任何水、陆、空交通工具的竞赛,或作为职业运动员参与任何体育
竞赛;
12)被保险人精神和行为障碍〔依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题
的国际统计分类ICD-10
35
)确定〕导致的伤害。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能
够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通
管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶:指下列任何情形:1)没有取得驾驶资格;2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;3)持
审验不合格的驾驶证驾驶;4)在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施
审验的;5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;6)驾驶证已过有效期的。
无有效行驶:指下列任何情形:1)未取得行驶证;2)机动车被依法注销登记的;3)未依法按时进行或通过机动车
安全技术检验。
机动车:指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布
为准。
军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
恐怖主义活动:指以制造社会恐慌、危害公共安全或胁迫国家机关、国际组织为目的,采取暴力、破坏、恐吓等手段,造
成或意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为,以及煽动、资助或以其他方
式协助实施上述活动的行为。
暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。
既往症:指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的
垂直传递的特征。
先天性畸形、变形和染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异
常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10)确定。
斗殴:指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件,则
以上述法律文件为准。
醉酒:指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定,如有司
法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。
潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河
漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。
ICD-10:《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10,是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病
分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3, WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞分类、动态、
发生上述第1项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向投保人以
外的被保险人的继承人退还本合同终止时的现金价值;发生上述第1项情形
导致被保险人进入本合同附表一所约定的重大疾病,或造成本合同约定的伤
程度的,本合同终止,本公司向被保险人退还本合同终止时的现金价值;
发生上述其他情形导致被保险人进入本合同附表一所约定的重大疾病或造成
本合同约定的伤残程度,或疾病身故的,本合同终止,本公司向投保人退还本
合同终止时的现金价值。
2.4.2
其他免责条款
除“2.4.1 一般责任免除”外,本合同还有一些免除本公司责任的条款,详见
1.4 犹豫期”2.3 保险责任”3.1 受益人”3.2 险事故通知”3.3
保险金申请”4.2 宽限期”5.2 保单贷款”5.3 险费自动垫交”6.1
合同效力中止”7.1 除合同的手续及风险”8.1 明确说明与如实告知”
8.3 年龄性别错误”、“ 8.7 争议处理”及脚注中背景突出显示的内容
3
保险金申领
3.1
受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为数人时,确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,
各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的可以由其监护人指定
或变更受益人。
投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收
变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单
投保人在指定或变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。
被保险人身故后有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司
依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或受益人指定不明无法确定的
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益
人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故全残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,
该受益人丧失受益权。
化程度的补充编码。其中形态学编码:0 代表良性肿瘤;1 代表动态未定性肿瘤;2 代表原位癌和非侵袭性癌;3 代表恶性肿
(原发性)6 代表恶性肿瘤(转移性)9 代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)如果出现 ICD-10 ICD-0-3 不一致的
情况,以 ICD-0-3 为准。
除另有指定外,身故保险金外的其他保险金受益人均为被保险人本人。
3.2
保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司。
若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的
性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给
保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故
发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的
除外。
3.3
保险金申请
受益人向本公司申请给付保险金时,应当填写保险金给付申请书,并以书面形
式或投保人与本公司约定的其他形式提交下列证明和资料受益人因特殊原
不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人
未能提供有关证明和资料,导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度
的,本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
3.3.1
一般护理保险
金申请
一般护理保险金受益人需作为申请人填写保险金给付申请书并提供下列证明
文件、资料原件
1)受益人有效身份证件
2)本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书;
3因意外伤害导致达到本合同约定的伤残程度申请保险金的还需提供由
方认可的司法鉴定机构
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根据本合同约定的伤残评定标准出具的被保险人伤残
程度的资料或身体伤残程度评定
4所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和
资料。
3.3.2
特定疾病护理
保险金申请
特定疾病护理保险金受益人需作为申请人填写保险金给付申请书,并提供下
证明文件、资料原件:
1)受益人有效身份证件
2本公司指定或认可的医疗机出具的附有病历、病理显微镜检查、血液检
验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书,根据本合同附表二所约定的特
定疾病定义及护理状态要求需要对护理状态进行鉴定的还需提供本公司指定
或认可的医疗机构或司法鉴定机出具的被保险人达到护理状态的证明(本项
材料仅需在首次申请该项保险金时提供)
3所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和
资料。
3.3.3
疾病身故保险
金申请
须提供的证明和资料:
司法鉴定机构: 指具备《司法鉴定机构登记管理办法》规定的条件,经中华人民共和国省级司法行政机关审核登记,取得
《司法鉴定许可证》,在登记的司法鉴定业务范围内开展司法鉴定活动的法人或者其他组织。
1)受益人有效身份证件
2本公司指定或认可的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保
人的死亡证明;
3)所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证
明和资料。
3.4
受益人委托他人申请给付保险金的,还应当提供受托人身份证明、授权委托书。
保险金作为遗产时,还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。
受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申
领取保险金,并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明
3.5
配合调查
被保险人遭受事故的,除法律禁止的情况外,本公司有权对投保人、被保险人
受益人等,就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等,
进行调查、检查、评估和鉴定(包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验),
投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。
3.6
保险金的给付
收到保险金给付申请书及有关证明和资料后,本公司将在 10 个工作日内作出
核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。
本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的,在与受益人达成给
保险金的协议 10 日内履行给付保险金义务;对不属于保险责任的本公司自
作出核定之日 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,本公司对给付保
险金的数额不能确定的,本公司应当根据已有证明和资料可以确定的数额先
支付;最终确定给付保险金的数额后,本公司支付相应的差额。
3.7
诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或应当知道
保险事故发生之日起计算。
4
保险费交纳
4.1
保险费的交纳
本合同的交费方式和交费期间由投保人和本公司约定,并在保单上载明。分期
支付保险费的,在交纳首期保险费后投保人应当在每个保险费的约定交纳日
交纳其余各期保险费。
4.2
宽限期
分期支付保险费的,投保人在支付首期保费后除本合同另有约定外,若到期
未支付保险费,自保险费的约定交纳日的次日零时 60 日为宽限期。宽限期内
发生保险事故的本公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减欠交保
险费。
若投保人在宽限期结束后仍未支付保险费,则本合同自宽限期满次日零时起
止。
5
现金价值权益
5.1
现金价值
本合同保单年度末的现金价值会在保险合同中载明,保单年度之内的现金价
可向本公司查询
5.2
保单贷款
在本合同有效期内,投保人可以申请并经本公司审核同意后办理保单贷款。
款金额不得超过本合同保险单的现金价值扣除各项欠款后余额的 80%,每次
款期限最长不超 6 个月,贷款利息按本合同约定利率
37
计算。贷款本息在贷
款到期时一并归还。若投保人到期未能足额偿还贷款本息,则投保人所欠的贷
款本金及利息将作为新的贷款本金计息。
自贷款本金及利息加上其他各项欠款达到本合同保险单的现金价值的当日 24
时起,本合同效力中止。
5.3
保险费自动垫
投保人在投保时选择保险费自动垫交方式的,若分期交付的保险费超过宽限
仍未交付,且此时保险合同现金价值扣除未还款项及其利息后的余额足以垫交
当期保险费,本公司将以本合同现金价值扣除未还款项及其利息后的余额自
垫交应交付的保险费,本合同继续有效。垫交的保险费视作保单借款。若保险
合同现金价值扣除未还款项及其利息后的余额不足以垫交当期保险费本合同
自宽限期满的次日零时起中止。
本公司给付各项保险金、退还现金价值或退还保险费时,应先扣除保单借款
借款利息、欠交保险费。
6
合同效力中止和恢复
6.1
合同效力中止
本合同效力中止期间,本公司不承担保险责任
6.2
合同效力恢复
本合同效力中止 2 年内投保人可以申请恢复合同效力(即复效)经与本
司协商并达成协议,自投保人补交复效时应交纳的全部保险费及其利息贷款
本息和其他未还款项及其利息的次日零时起,本合同效力恢复。
自本合同效力中止之日起 2 年投保人与本公司未达成协议的,本公司有权
除合同。若解除合同的,本公司向投保人退还合同效力中止时本合同的现金
值。
7
合同解除
本合同约定利率:由本公司每年宣布两次,宣布时间为每年的 1 月和 7 月,该利率将根据公司自身情况并参照中国人民银行
公布的同期人民币贷款基准利率来确定。在利率环境发生变化的情况下,本公司保留修改该利率计算方法的权利。
7.1
续及风险
本合同成立后,投保人可申请解除合同。
投保人申请解除本合同时,应当向本公司送达:
1)解除合同申请书;
2)本合同;
3)投保人有效身份证件
本合同的效力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请
书上载明的合同终止时间(二者中以较晚者为准)终止。本公司自收到完整
的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本合同的现金价值。
投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
8
其他事项
8.1
实告知
订立本合同时,本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除
公司责任的条款本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上
作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或口头形式向投保
人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知
投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务足以影响本公司
定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同。
投保务的公司除前生的保险事
故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,
公司对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但会退还
保险费。
本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解
合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
8.2
除权的限制
8.1 款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起超过 30 日不行使
而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的,本公司不得解除合同;发生保险事
故时,本公司承担给付保险金的责任。
8.3
年龄性别错误
投保人在申请投时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期或周岁
年龄和性别在投保单或其他投保文件上填明,若发生错误按照下列方式办理:
1投保人申报的被保险人年龄和性别不真实并且其真实年龄和性别不符合
本合同约定投保年龄或性别限制的,本公司有权取消该被保险人的被保资格,
并向退使的被取消
8.2 本公司合同解除权的限制”的规定
2投保人申报的被保险人年龄和性别不真实致使投保人实交保险费少于应
交保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费,但若已经发生保险
故,本公司有权按实收保险费占应交保险费的比例给付第 2 部分“提供的保障”
约定的保险金。
3投保人申报的被保险人年龄和性别不真实致使投保人实交保险费多于应
交保险费的,本公司会将多收的保险费无息退还给投保人
8.4
未还款项
本公司在给付各项保险金、退还现金价值或保险费等款项时,若投保人有欠交
或未还清款项,本公司会在扣除相应款项后给付。
8.5
合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容,
并由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单或由投保人与本公司
订立书面的变更协议。
8.6
联系方式变更
为保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址、电子邮箱或电话等联
方式发生变更时请及时以书面形式或投保人与本公司约定的其他形式通知本
公司。本公司将按本公司最后收到的投保人的联系方式发送有关通知,且将通
知发送日视为通知送达日。
8.7
争议处理
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决协商不成的,可向本合同载
的仲裁机构提交仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议
的,依法向人民法院起诉与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处
理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)
附表一:重大疾病名称、定义及护理状态要求
序号
名称
定义
护理状态要求
1
严重脑中
风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或
梗塞,须由头颅断层扫描(CT、核磁共振检
MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久
性的功能障碍,并经相关专科医生确诊。
确诊 180 后,仍遗留下列至
少一种障碍:
(1)一肢(含)以上肢体
38
肌力
39
2 级(含)以下;
(2)语言能力丧失
40
,或严重咀
嚼吞咽功能障碍
41
(3)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动
42
中的三项或三项以上。
2
严重原发
性帕金森
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为
运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科
医生确诊。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保
障范围内。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
3
严重脑损
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损
伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅
断层扫描(CT、核磁共振检查MRI)或正电子
发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相
关专科医生确诊
脑损伤 180 天后,仍遗留下列
至少一种障碍:
(1)一肢(含)以上肢体肌 2
级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重
咀嚼吞咽功能障碍;
(3)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
肢体:是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
肌力:指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级,具体为:
0 级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1 级:可看到或则触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2 级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3 级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加阻力。
4 级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5 级:正常肌力。
语言能力完全丧失指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因
大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取
或吞咽的状态。
六项基本日常生活活动
1)步行:是指室内从房间到房间之间的平地行走;
2)进食:是指在食物已经准备好的情况下,自己进食;
3)更衣:是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力,包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器具;
4)洗澡:是指沐浴或淋浴(包括自行出入浴缸或冲淋房)或以任何其他方式清洗身体;
5)如厕:是指自行使用厕所和控制大小便,需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作;
6)移动:是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上。
序号
名称
定义
护理状态要求
4
严重运动
神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾
病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹
症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,
经相关专科医生确诊。
须满足下列至少一项条件:
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困
难,且已经持续使用呼吸机 7
天(含)以上;
(3)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
5
严重全身
性重症肌
无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的
疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外
肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下
肢的近端肌群或全身肌肉,经药物治疗和胸腺
除治疗一年以上仍无法控制病情,并经相关专科
医生确诊。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
6
瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随
意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永
久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发
180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完
全僵硬,或肢体肌力在 2 级(含)以下。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
7
严重脊髓
灰质炎
脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫
痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无
力。脊髓灰质炎必须明确诊断。
若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果,以
及其他病因所致的麻痹,例如格林巴利综合征则
不属于本合同所指的脊髓灰质炎
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
8
严重肌营
养不良症
由专科医师确认的诊断为 DuchenneBecker,或
Limb Girdle 肌营养不良症(所有其他类型的肌营
养不良症均不在保障范围内),已进行了至少 90
天的治疗,并提供肌肉活检和 CPK 检测证实。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
9
严重多发
性硬化
指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运
动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截
瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症
状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需
持续 180 以上。须由断层扫描(CT)、核磁共
振检查(MRI或正电子发射断层扫描(PET)等
影像学检查证实,且须满足下列全部条件:
(1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的
上述临床症状;
(2)散在的、多样性的神经损伤;
(3)上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病
史纪录。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
序号
名称
定义
护理状态要求
10
严重类风
湿性关节
指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关
节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、
肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或
关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个
足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊
断,并已达到类风湿性关节炎功能活动分级
(注)IV 级的永久不可逆
43
性关节功能障碍,且须
满足下列全部条件:
(1)晨僵;
(2)对称性关节炎;
(3)类风湿性皮下结节;
(4)类风湿因子滴度升高;
(5)X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关
畸形。
注:类风湿性关节炎功能活动分级:
Ⅰ级:关节功能完整,一般活动无障碍。
Ⅱ级:有关节不适或障碍,但尚能完成一半活
动。
Ⅲ级:功能活动明显受限,但大部分生活可自
理。
Ⅳ级:生活不能自理或卧床。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
11
非阿尔茨
海默病所
致严重痴
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成大
脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧
失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为
异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受
到他人监护。须由头颅断层扫描CT)、核磁共
振检查(MRI或正电子发射断层扫描(PET)等
影像学检查证实,并经相关专科医生确诊。
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不
在保障范围内。
需满足下列至少一项状态且持
180 天:
(1)由具有评估资格的专科医生
根据临床痴呆评定量表(CDR
Clinical Dementia Rating
评估结果为 3 分;
(2)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
12
严重阿尔
茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰
退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精
神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须
持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、
核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫
PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确
诊。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围
内。
需满足下列至少一项状态且持
180 天:
(1)由具有评估资格的专科医生
根据临床痴呆评定量表(CDR
Clinical Dementia Rating
评估结果为 3 分;
(2)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
永久不可逆:指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗 180 天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
序号
名称
定义
护理状态要求
13
严重脑炎
后遗症或
严重脑膜
炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功
能障碍,并经相关医生确诊。
需满足下列至少一项状态且持
180 天:
(1)一肢(含)以上肢体肌 2
级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重
咀嚼吞咽功能障碍;
(3)由具有评估资格的专科医生
根据临床痴呆评定量表(CDR
Clinical Dementia Rating
评估结果为 3 分;
(4)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
14
双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性
丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低 0.02(采用国际标准视力表,如
果使用其他视力表应进行换算)
(3)视野半径小 5 度。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
15
严重特发
性肺动脉
高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发
展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的
体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会
New York Heart Association,NYHA)心功能状
态分级
44
IV 级,且静息状态下肺动脉平均压
36mmHg(含)以上。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
16
严重原发
性心肌病
指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久
不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美
国纽约心脏病学会(New York Heart
AssociationNYHA)心功能状态分级 IV 级,心
超证实左室射血分数<30%,且持续至少 90 天。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
17
持续植物
人状态
指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某
种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害,而脑干功
能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功
能后的临床状态,并且该状态已持续 30 天以上。
患者无法从事主动或者有目的的活动,但保留了
躯体生存的基本功能,如新陈代谢、生长发育
等。
本疾病须经神经科专科医生明确诊断并证明有永
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级纽约心会(New York Heart
Association,NYHA)将心功能状态分为四级:
I 级:心脏病病人日常活动量不受限制,一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
II 级:心脏病病人体力活动轻度受限制,休息时无自觉症状,一般活动下可出现心衰症状。
III 级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动即引起心衰症状。
IV 级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也存在心衰症状,活动后加重。
序号
名称
定义
护理状态要求
久性神经系统损害,并有头颅断层扫描(CT),
核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫
PET)等影像学检查证实。
因酗酒或药物滥用所致的植物人状态不在保障范
围内。
18
多个肢体
缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自
腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性
断离。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
19
严重心肌
指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,
导致心脏功能障碍,达到美国纽约心脏病学会
New York Heart AssociationNYHA)心功能
状态分级 IV 级,心超证实左室射血分数<30%
且持续至少 90 天。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
20
严重继发
性肺动脉
高压
继发性肺动脉压力持续增高,导致右心室肥厚,
已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达
到美国纽约心脏病学会(New York Heart
AssociationNYHA)心功能状态分级 IV 级。须
由心脏专科医生确诊,并且心导管检查报告显示
静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高
压不在保障范围内。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
附表二:特定疾病名称、定义及护理状态要求
序号
名称
定义
护理状态要求
1
严重脑炎
后遗症或
严重脑膜
炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能
障碍,并经相关医生确诊。
需满足下列至少一项状态且持
180 天:
(1)一肢(含)以上肢体肌力 2
级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重
咀嚼吞咽功能障碍;
(3)由具有评估资格的专科医生
根据临床痴呆评定量表(CDR
Clinical Dementia Rating
评估结果为 3 分;
(4)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
2
严重脑损
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,
导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫
描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断
层扫描(PET等影像学检查证实,并经相关专科
医生确诊。
脑损伤 180 天后,仍遗留下列
至少一种障碍:
(1)一肢(含)以上肢体肌 2
级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重
咀嚼吞咽功能障碍;
(3)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
3
多个肢体
缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕
关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断
离。
符合特定疾病定义要求无额外
护理状态要求。
4
严重原发
性帕金森
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运
动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生
确诊。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障
范围内。
需满足自主生活能力完全丧
失,无法独立完成六项基本日
常生活活动中的三项或三项以
上的状态持续 180 天。
5
严重运动
神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾
病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、
原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关
专科医生确诊。
须满足下列至少一项条件:
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困
难,且已经持续使用呼吸机 7
天(含)以上;
(3)自主生活能力完全丧失,无
法独立完成六项基本日常生活
活动中的三项或三项以上。
6
中重度高
血压
经专科医生诊断确诊为二级及以上高血压(收缩压
160mmHg,或舒张压≥100mmHg)或伴有高血压性
视网膜病变或蛋白尿或左心室肥大。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
序号
名称
定义
护理状态要求
7
糖尿病
符合以下任意一项:
1)随机血糖11.1mmol/l(随机血糖指不考虑
上次用餐时间,一天中任意时间的血糖);
2)空腹血糖 FPG7.0mmol/l(空腹状态指至少
8 小时没有进食热量);
375g 葡萄糖负荷后 2 小时血 2-h PG
11.1mmol/l
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
8
恶性肿瘤
恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩
散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴
管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病
理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,
临床诊断属于世界卫生组织(WHOWorld Health
Organization《疾病和有关健康问题的国际统计
分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及
《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3
的肿瘤形态学编码属于 369(恶性肿瘤)范
畴。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
9
冠状动脉
粥样硬化
性心脏病
指由于冠状动脉粥样硬化使官腔狭窄或阻塞导致心
肌缺血、缺氧而引起的心脏病。临床表现常见为胸
痛、心电图有心肌缺血等表现。
符合以下四项中的任意 2 项:
1)胸痛,常表现为劳力后心
前区的胸痛,休息或服用硝酸
甘油后可缓解;
2)心绞痛发作时心电图检查
可见以 R 为主的导联 ST
压低,T 波平坦或倒置;
3)活动运动平板试验阳性;
4)放射性核素心肌显像或心
肌灌注闪烁扫描术(SPECT)显
示心肌灌注不足或通过冠脉造
影发现冠状动脉的某一支血管
狭窄超过 50%以上。
10
急性心肌
梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分
心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心
肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准。
1)检测到肌酸激酶同工
CK-MB)或肌钙蛋白(cTn
升高和/或降低的动态变化,至
少一次达到或超过心肌梗死的
临床诊断标准;
2)或存在下列之一的证据,
包括:缺血性胸痛症状、新发
生的缺血性心电图改变、新生
成的病理性 Q 波、影像学证据
显示有新出现的心肌活性丧失
或新出现局部室壁运动异常、
冠脉造影证实存在冠状动脉血
栓。
序号
名称
定义
护理状态要求
11
肺源性心
脏病
指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造
成永久不可逆性的心功能衰竭。符合以下标准之
一:
1)患者有慢性阻塞性肺气肿或者其它胸肺疾病
史;
2)典型的肺心病的症状和体征,即剑突下心音
增强、颈静脉怒张、肝大及压痛、肝颈静脉返流征
阳性、下肢水肿、体静脉压升高、右心室增大或右
心室功能不全的表现;
3)心电图 V1 导联 R:S 波大于等于 1,重度顺钟
向转位;
4)超声心动图,典型表现为出现肺动脉高压征
象、右心房增大以及右心室肥厚、增大;
5X 线检查,除有基础的胸肺疾病外,还有肺动
脉高压和右心增大的征象。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
12
风湿性心
脏病
风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,
累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖
瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和
(或)关闭不全
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
13
慢性心功
能不全
慢性心功能不全也称慢性心力衰竭,是多种病因引
起的心脏功能的受损,是心脏结构或功能疾病损伤
形似充盈和/射血功能而造成组织淤血和/或缺血
的一种临床综合症。
须达到美国纽约心脏病学会
New York Heart
AssociationNYHA)心功能分
级二级或以上。
14
脑中风
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗
塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查
MRI)等影像学检查证实。
导致神经系统永久性的功能障
碍。
15
脑动脉
瘤、脑海
绵状血管
瘤及脑动
静脉畸形
指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI或其
他影像学检查被确诊为脑动脉瘤、脑海绵状血管
瘤、脑动静脉血管畸形。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
16
慢性肾功
能不全
被保险人经专科医生诊断确诊为慢性肾功能不全Ⅰ
期或以上。慢性肾功能不全可以由多种慢性疾病导
致肾功能逐渐恶化,血肌酐增高、肌酐清除率下降。
目前按照国际的标准将肾功能分 5 期,根据血肌
酐、年龄、性别计算肾小球滤过率,即 EGFR,具体
如下:
1)正常情况:一般 EGFR 90-120ml/min,是正常
表现;
2Ⅱ期慢性肾脏病:EGFR 60-89ml/min此时提
示存在肾功能的轻度受损;
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
序号
名称
定义
护理状态要求
3Ⅲ期慢性肾脏病:EGFR 30-59ml/min 时,此时
已经提示存在肾功能明显受损;
4Ⅳ期慢性肾脏病:EGFR 15-29ml/min提示肾
功能中重度受损
5)尿毒症期: EGFR15ml/min,称为尿毒
期,此时需进行肾脏病替代治疗的准备工作,如进
行造瘘或腹部置管,甚至需要行肾脏替代治疗,包
括血液透析、腹膜透析、肾脏移植。
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慢性肝功
能衰竭
慢性肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,
导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严
重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝
性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
符合下列四项中任意三项标准:
1有极度乏力,并有明显厌食
呕吐和腹胀等严重消化道症状;
2 (血清
TBil 171μmol/L 或每日上
升≥ 17.1μmol/L)
3凝血功能出现障碍,PTA
40%( INR> 1.5)有出血倾向,
如皮肤黏膜出血、鼻衄等;
4)出现肝衰竭合并症,如腹
水、肝性脑病、肝肾综合征、
消化道大出血等
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慢性丙型
肝炎
被保险人 HCV 感染超过 6 个月,或发病日期不明、
无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性丙型肝
炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果
综合分析确诊为慢性丙型肝炎。
须满足抗-HCV HCV RNA 同时
为阳性。
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肝硬化
是由一种或多种病因长期或反复作用而造成的弥漫
性肝脏损害,临床上以肝功能损害及门脉高压为主
要表现。通过 B 超、CT、核磁共振等检查出现特征
性的符合肝硬化的影像学表现。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
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再生障碍
性贫血
是一组由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性综合
征,以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减
少为特征,临床以贫血、出血和感染为主要表现。
符合下列全部条件:
1全血细胞减少,淋巴细胞比
例升高。至少符合以下三项中两
项:HBG<100g/LPLT<50×10
/L对值ANC
<1.5×10/L
2骨髓穿刺:多部位(不同平
面)骨髓增生减低或重度减低;
小粒空虚,非造血细胞(淋巴细
胞、网状细胞、浆细胞、肥大细
胞等)比例增高巨核细胞明显
减少或缺如;红系、粒系细胞均
明显减少;
3)骨髓活检(髂骨):全切
片增生减低,造血组织减少,
脂肪组织和(或)非造血细胞
序号
名称
定义
护理状态要求
增多,网硬蛋不增加,无异常
细胞。
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系统性红
斑狼疮
是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾
病。多侵犯育龄女性,其特点是生成自身抗体对抗
多种自身抗原。
须符合 2019 年欧洲抗风湿病联
(EULAR) 湿
(ACR)
疮(SLE)诊断分类标准。
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血友病
血友病是一种 X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾
病,分为血友 A 和血友 B前者为凝血因子Ⅷ
FⅧ)缺乏,后者为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏。被
保险人凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ的活性水平少于百
分之四十。
确认。
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一目失明
指因疾病或意外导致单眼视力永久不可逆性丧失,
须满足下列至少一项条件:
1)眼球缺失或摘除;
2矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,
果使用其它视力表应进行换算)
3)视野半径小于 5
符合特定疾病定义要求,无额外
护理状态要求。
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瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意
运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完
全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发 180
天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,
或肢体肌力在 2 级(含)以下。
需满足自主生活能力完全丧失,
状态持续 180 天。
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双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧
失,在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率
下,平均听阈大于等于 91 分贝,且经纯音听力
试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
符合特定疾病定义要求,无额外
护理状态要求。
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阿尔兹海
默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退
或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异
常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人
监护。须由头颅断层扫描(CT、核磁共振检
MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检
查证实。
符合特定疾病定义要求,无额外
护理状态要求。
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感染艾滋
病病毒或
患艾滋病
指人类免疫缺陷病毒,英文缩写 HIV。艾滋病指
人类免疫缺陷病毒引起的获得性人类免疫缺陷综合
征,英文缩写 AIDS。在人体血液或其他样本中检
测到艾滋病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状
或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明
显临床症状或体征的,为患艾滋病。
符合特定疾病定义要求,无额外
护理状态要求。
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重症肌无
指一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为
局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾
病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身
肌肉。
须符合下列全部情况:
1)新斯的明试验阳性;
2激检
肌肉电位逐渐衰退;
3检测
序号
名称
定义
护理状态要求
经肌肉传导的异常;
4受体
性。
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多发性硬
化症
指被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经
系统多灶性(多发性)多时相(至少六个月以内有
一次以上(不包含一次)的发作)的病变,须由计
算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI或正
电子发射断层扫描(PET等影像学检查证实。
符合特定疾病定义要求,无额外
护理状态要求。
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肝豆状核
变性
Wilson
病)
指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同
程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜
盐沉着环为其临床特征。
须满足下列全部条件:
1)典型症状
2)角膜色素环(K-F 环);
3血清铜和血清铜蛋白降低,
尿铜增加;
4检来
析肝脏铜的含量
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肌营养不
指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神
经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。肌肉组织活检
结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳
性改变。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
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特定部位
结节
被保险人经须由计算机断层扫描CT核磁共振检
查( MRI或正电子发射断层扫描PET等影像学检
查证实存在以下情况之一:
1)肺部磨玻璃结节(须满足大于 5mm);
2甲状腺结节(须满足 TI-RADS 分级为 4 级及以
上);
3)乳腺结节(须满足 BI-RADS 分级为 4 级及以
上)。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
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重大器官
移植术或
造血干细
胞移植术
重大器官移植术指因相应器官功能衰竭,已经实
了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术;
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统
恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血
干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的
移植手术。
符合特定疾病定义要求,无额
外护理状态要求
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