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附加意外伤害医疗费用补偿保险条款（互联网吉祥版）
（报备文件编号：京东安联发〔2023〕261 号）
（注册号：C00005032522023073113341）
第一条 附加保险合同订立
本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于保险人主保险合同使用。除另有约定外，本附加合同
的保险金受益人为被保险人本人。
第二条 保险责任
在保险期间内，若被保险人遭受意外伤害，并在意外伤害事故发生之日起 180 日内在本附加合同约定的境
内医院（释义一），或境外医院（释义二）进行治疗，保险人按下列约定补偿意外伤害医疗费用保险金：
一、中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）：
对于被保险人在每次意外伤害事故中所支出的必需且合理的（释义三）实际医疗费用，保险人在扣除
了保险单所载明的免赔额后，依照保险单载明的补偿比例补偿意外伤害医疗费用保险金。
二、中华人民共和国境外（包括港、澳、台地区）：对于被保险人在事故发生地所在国家或地区的医疗机构
进行治疗所支出的必需且合理的实际医疗费用，保险人在扣除保险单所载明的免赔额后，依照保险单载明
的补偿比例补偿意外伤害医疗费用保险金。
三、保险期间届满被保险人治疗仍未满此次意外伤害事故发生之日起 180 天的，保险人继续承担保险期间
内发生的该次意外伤害事故的医疗费用责任：住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最
多延长 30 日；门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长 15 日。
四、保险人所负补偿意外伤害医疗费用保险金的责任以本附加合同载明的保险金额为限。当保险人一次或
者全年累计补偿保险金达到本附加合同项下该被保险人的保险金额时，则保险人对该被保险人的本项保险
责任终止。
第三条 补偿原则和标准
本附加合同适用医疗费用补偿原则。
1）若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机
构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额
按照本附加合同的约定进行补偿。
2）若被保险人投保时未参加社会医疗保险或其它商业保险，或被保险人以参加社会医疗保险身份投保，
但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险人对被保险人实际发生的医疗费用，在扣除约定的免赔
额后，依照约定的给付比例给付。
第四条 责任免除
一、主保险合同中所有责任免除（如适用）均适用于本附加合同，若主保险合同中责任免除与本附加合同
有相抵触之处，则应以本附加合同为准。
二、任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，或具备下列情形/行为的，保险人不承担补偿保
险金责任：
1）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；
2）非因意外伤害而进行的视力矫正或因矫正视力而作的眼科验光检查、屈光不正；
3）一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗或心理治疗；
4）任何原因导致的推拿、按摩及针灸治疗；
5）根据交通事故或第三者责任事故相关的法律法规可从第三者处获得补偿的，但第三者仍未补偿的费用；
6）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗
费用）。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括
在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况，但遵医嘱到外院接受临时治
疗的除外；
7）在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
8）在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴
的高等级病房入住；
9）在康复科、康复病床或接受康复治疗入住；或在健康中心或天然治疗所、疗养或康复医院入住；
10）在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心入住；
11）被保险人住院体检；
12）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满二十四小时；但遵
医嘱到外院接受临时治疗的除外。
第五条 保险期间
除另有约定外，本附加合同的“保险期间”同主保险合同一致。
第六条 保险金额和保险费
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中
载明。
投保人须按本附加合同约定支付保险费。本附加合同的“保险费支付方式”同主保险合同一致。
第七条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请补偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料
的，应提供其他合法有效的有关材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真
实性的，保险人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任。
1）索赔申请表；
2）被保险人户籍证明或者身份证明；
3）医疗机构出具的诊断书、完整的门、急诊病历、出院小结及医疗费用原始收据；
4）已从其他途径获得医疗费用补偿的，还应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明原件。
5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
第八条 免赔额
一、本附加合同所指免赔额是指在本附加合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本附加合同不予补偿
的部分。
二、免赔额由投保人与保险人在订立本附加合同时协商确定，并在保险单中载明。
第九条 不保证续保
本附加合同为不保证续保合同，本产品保险期间不超过一年，保险期间届满，投保人需要重新向保险公司
申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
第十条 本附加合同效力终止
本附加合同所附属的主保险合同效力终止，本附加合同效力即行终止。主保险合同无效，本附加合同亦无
效。解除合同的具体约定和退保计算方式以主保险合同为准。
第十一条 其他条款的适用
本附加合同与主保险合同不一致之处，以本附加合同为准；本附加合同未尽之处，以主保险合同为准。
第十二条 释义
释义一、境内医院
境内医院是指中国大陆境内（不包括香港、澳门、台湾地区）合法的二级或二级以上公立医院普通部。不
包括以下或类似的医疗机构：
1）精神病院；
2）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心
3）健康中心或天然治疗所、疗养或康复医院。
释义二、境外医院
1）指中华人民共和国大陆地区以外（含中国香港、澳门、台湾地区）的国家和地区的合法成立的公立医院
并符合如下标准：
1.1）主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗；
1.2）在一名或若干医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊；
1.3）维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方提供进
行各种手术的设备；
1.4）有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
2）不包括以下或类似的医疗机构：
2.1）精神病院；
2.2）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心
2.3）健康中心或天然治疗所、疗养或康复医院。
释义三、必需且合理的
1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的
费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有
不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
2.1）治疗意外伤害所必需的项目；
2.2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
2.3）由本附加合同约定医疗机构医生开具的处方药；
2.4）非试验性的、非研究性的项目；
2.5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，
可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。