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个人疾病住院医疗保险（慧择渠道专属）（互

联网专属）条款

（注册编号：C00010832512024050803071）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保

险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用

书面形式。

第二条年龄在出生满30日至六十周岁（含），身体健

康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同的被保

险人。

第三条年满 18 周岁，具有完全民事行为能力且对被

保险人具有保险利益的人，均可作为本保险合同的投保人。

对被保险人具有保险利益的人员，是指被保险人本人、被保

险人的配偶、父母、子女以及其他符合法律规定情形的近亲

属或经被保险人同意的人员等。

订立本保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益

的，本保险合同无效。

第四条除另有约定外，本保险合同的各项保险金受益

人均为被保险人本人。

第五条本保险合同承保的治疗需发生在中国境内

（不包括香港、澳门和台湾地区），保险人仅对被保险人

在保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第六条在保险期间内，保险人按照下述约定承担保险

责任：

（一）被保险人自本保险合同生效之日起并在等待期后

因罹患疾病，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台

湾地区，下同）二级以上（含二级）公立医院或者保险人认

可的医疗机构住院治疗，保险人对被保险人所支出的合理且

必要的实际住院医疗费用，在扣除本保险合同载明的免赔额

后，按本保险合同约定的给付比例补偿被保险人疾病住院医

疗保险金。

疾病住院医疗保险金包含符合当地基本医疗保险报销

范围内和当地基本医疗保险报销范围外两种情形，具体以保

单中载明为准。

其中，针对以下三种情况，投保人和被保险人分别约定

免赔额和给付比例，并在保险合同中列明：

1.有社保：被保险人已参加社会基本医疗保险（包括城

镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、职工基本医

疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公务员医疗补助等，下

同），且在申请理赔时已经从社会基本医疗保险中获得医疗

费用补偿；

2.无社保：被保险人未参加社会基本医疗保险；

3.有社保但未享用：被保险人已参加社会基本医疗保险

但在申请理赔时没有从社会基本医疗保险中获得医疗费用

补偿。

（二）被保险人因疾病住院治疗，自入院起至出院止之

期间，若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔

未超过三十天，视为同一次住院。

（三）本保险合同的等待期由投保人与保险人协商确

定，并在保险合同中载明。保险合同中未载明等待期的，等

待期为本保险合同生效之日起 90 日（含）。对于在保险期

间届满前重新申请投保本产品的被保险人，新的保险合同的

等待期为 0 日。

第七条被保险人发生本保险合同约定的保险事故，在

保险期间届满时治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期间

可按下列约定延长：保险人继续承担本次事故的保险责任自

保险期间届满次日起计算至被保险人本次出院之日止，但最

长不超过保险合同约定的时间（保险合同中未特别约定具体

时间的，以 90 日为限）。

第八条在保险期间及前款规定的延长期内，保险人对

被保险人所负赔偿本款保险金的责任以该被保险人的疾病

住院医疗保险金额为限。对被保险人单次或累计赔偿的保险

金达到该被保险人疾病住院医疗保险金额时，保险人对该被

保险人的保险责任终止。

责任免除

第九条由于下列原因导致被保险人支出医疗费用的，

保险人不承担赔偿保险金责任：

（一）投保人的故意或重大过失行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为

无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭

击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物过

敏；

（五）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其

他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装

置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（八）战争、军事行动、暴动或武装叛乱、恐怖袭击；

（九）被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或

后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；

（十）被保险人首次参加本保险合同或者非及时续保，

自本保险合同生效之日起至等待期（保险合同未特别约定

的，以 90 日为限）之内确诊的相关疾病；

（十一）被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方

病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、

先天性畸形、变形或染色体异常；

（十二）被保险人罹患下列特定疾病：腺样体肥大、脊

椎疾病（包括但不限于颈椎病、腰椎间盘突出/膨出/移位/

滑脱）、腹股沟疝、鞘膜积液、痔疮（内痔、外痔、混合痔）；

（十三）被保险人捐献或售卖身体器官为目的的医疗行

为及其后遗症的治疗及康复。

第十条对被保险人的下列损失、费用，保险人不承担

赔偿保险金责任：

（一）被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住

费、取暖费、交通费等费用；

（二）被保险人矫形、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、

假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等

产生的费用；

（三）保险合同约定的应由被保险人自行负担的免赔

额。

第十一条对下列情形下被保险人的损失、费用，保险

人不承担赔偿保险金责任：

（一）被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、

社区（或企业内部）医疗服务中心（站）、家庭病床、挂床

等治疗；

（二）未在二级以上（含二级）公立医院或保险人认可

的医疗机构治疗；

（三）不符合入院标准、挂床住院情况下的费用，住院

病人应当出院而拒不出院的，其从被确定应出院之日起发生

的一切费用；

（四）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无

有效行驶证的机动车期间；

（六）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV

呈阳性）期间。被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病

毒（HIV 呈阳性）期间。

第十二条根据本保险合同条款的相关约定，保险人应

不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，

或保险人有权予以扣除、减少的部分。

保险期间与续保

第十三条除另有约定外,本保险合同的保险期间为一年,

以保险合同载明的起讫时间为准，但最长不得超过一年。

第十四条本保险合同为非保证续保，保险期间届满，投

保人需要重新向保险人申请投保本产品，交纳保险费，并获得

新的保险合同。对于在保险期间届满前重新申请投保本产品

的被保险人，新的保险合同的等待期为 0 日。

保险金额、免赔额、单次住院限额及赔偿比例

第十五条疾病住院医疗保险金额是保险人在保险期

限内承担赔偿保险金责任的最高限额；单次住院限额是被保

险人在一次住院中，由保险人在此次住院中承担的最高赔偿

金额；多次住院的累计给付金额达到疾病住院医疗保险金额

时，对被保险人的保险责任终止。本保险合同中的疾病住院

医疗保险金额、免赔额、单次住院限额与赔偿比例均由投保

人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。

保险人义务

第十六条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条

款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险

人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保

险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险

单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并

对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说

明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十七条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保

人签发保险单或其他保险凭证。

第十八条保险人依据第二十四条、第二十五条所取得

的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过

三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知

的情况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保

险人应当承担给付保险金责任。

第十九条保险人按照第二十八条的约定，认为投保

人、保险金申请人提供的有关申请的证明和资料不完整的，

应当及时一次性通知投保人、保险金申请人补充提供。

第二十条保险人收到保险金申请人的给付保险金的

请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂

的，应当在三十日内作出核定，本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险

责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日

内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有

约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险

人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自

作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险

金通知书，并说明理由。

第二十一条保险人自收到给付保险金的请求和有关

证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确

定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

第二十二条保险人有权对给付保险金的申请进行核

查，投保人和保险金申请人有义务提供保险人所要求的相关

材料。如果保险金申请人向保险人提起虚假的保险金申请，

保险人有权追回已支付的相应保险金，并对其他虚假申请且

尚未支付的款项拒绝支付。

投保人、被保险人义务

第二十三条除另有约定外，投保人应当在保险合同

成立时交清保险费。未交清保险费的，保险合同不生效，保

险合同生效前发生保险事故的，保险人不承担保险责任。

第二十四条订立保险合同，保险人就被保险人的有关

情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足

以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险

人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合

同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退

还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的

发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险

事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第二十五条投保人申请投保时，应按被保险人的周岁

年龄和性别填写，如果发生错误按照下列方式办理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实

年龄不符合本保险合同约定投保年龄限制的，保险人有权解

除本保险合同，并向投保人退还未满期净保费。

（二）投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实，致

使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并

要求投保人补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保

险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

（三）投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实，致

使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人会将多收的

保险费无息退还给投保人。

第二十六条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以

书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合

同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发

送给投保人。

第二十七条投保人、保险金申请人知道保险事故发生

后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，

致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险

人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通

过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生

的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与赔偿

第二十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金

时，应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导

致保险人无法核实单证的真实性的，保险人对无法核实部分

不负赔偿保险金责任。

（一）被保险人支出住院医疗费用的，由保险金申请人

填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请

给付保险金：

1.保险金给付申请书；

2.保险单；

3.被保险人户籍证明或者身份证明；

4.二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医

疗机构出具的门急诊病历、诊断书、住院病历、出院小结、

检查报告；

5.医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分

割单（被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的，

需包含社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费

用补偿证明）；

6.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材

料。

（二）被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用

的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭

证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用

单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余

医疗费用内承担保险责任。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规

范》的有关要求。涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗

保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其

他类似费用结算证明。

（三）被保险人因特殊原因不能提供上述证明的，则应

提供法律认可的其他有关的证明资料。

第二十九条本保险合同为费用补偿型保险，适用医疗

费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外可以（无论是否

已获得）从其它医疗保障制度或保险计划（城镇居民基本医

疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公

务员医疗补助、任何商业保险合同等）获得医疗费用补偿，

则被保险人不得就可以获得补偿的费用向保险人申请疾病

住院医疗保险金。被保险人从其他医疗保障制度或保险计划

可获补偿与保险人给付的保险金之和，不得超过被保险人实

际支出的住院医疗费用。

争议处理和法律适用

第三十条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协

商解决。协商不成的，可依法向中华人民共和国境内（不包

括香港、澳门、台湾地区）有管辖权的人民法院起诉。

第三十一条与本保险合同有关的以及履行本保险合

同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香

港、澳门、台湾地区法律）。

其他事项

第三十二条经投保人和保险人协商同意后，可变更本

保险合同的有关内容。变更本保险合同时，投保人应填写变

更合同申请书，经保险人审核同意，并在本保险合同的保险

单或其他保险凭证中加以批注，或由投保人和保险人订立变

更的书面协议。

第三十三条在本保险合同成立后，投保人可以书面形

式通知保险人解除保险合同，但保险人已根据本保险合同约

定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资

料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明；

（五）保险人需要的其他有关文件和资料。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解

除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述

证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。

释义

周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期到保险合同

成立日为止计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一

年增加一岁，不足一年的不计算。

等待期：指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段

时间，具体期限由投保人、保险人协商确定，并在保险合同

中载明，但最少不低于 30 天（含），最长不超过 180 天（含）。

医院：是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级

或二级以上的公立医院，且仅限于上述医院的普通部，不包

括如下机构或医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国

际医疗中心、VIP 部、联合医院、A 级病房；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手

术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或

资质。

住院：是指被保险人因罹患疾病，经保险人指定或认可

的医疗机构诊断，因临床需要必须正式办理入院手续并入住

医院病房进行治疗的行为过程。不包括入住门诊观察室、家

庭病床、挂床住院及不合理的住院。

挂床住院：是指不在医院里住或连续三天以上没有诊疗

费费用。

及时续保：是指保险期间届满日前，经投保人与保险人

协商，就承保条件达成协议，续签本保险合同的行为。

职业病：是指被保险人在职业活动中，因接触粉尘、放

射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业

病范围以国家正式颁布的种类为准。

特定传染病：是指《中华人民共和国传染病防治法》列

明的甲、乙类传染病，包括该法未列明但在发生后被国家有

关部门依法认定为甲、乙类法定传染病的疾病。

地方病：是指某些在特定地域内经常发生并相对稳定，

与地理环境中物理、化学和生物因素密切相关的疾病。各地

地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。

性病：各种通过性接触、类似性行为及间接接触传播的

疾病。

精神病：指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、

动作行为等心理活动均可出现持久的明显异常；不能正常的

学习、工作、生活，动作行为难以被一般人理解；在病态心

理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。

精神分裂症：一组病因未明的重性精神病，多在青壮年

缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，

涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活

动的不协调。

遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体

和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲

代传至后代的垂直传递的特征。

先天性疾病：是指被保险人一出生时就具有的疾病（病

症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以

及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或

因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因

素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时

有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就

具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色

体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计

分类》（ICD-10）确定。

保险金申请人：指被保险人、受益人或依法享有保险金

请求权的其他人。

未满期净保费：未满期净保费=净保险费×（1-m/n），

其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足

一日的按一日计算。其中净保险费=保险费×（1-退保手续

费率），退保手续费率由保险合同双方协商确定，并在保险

合同中载明。