2
基本医疗保险、公费医疗、工作单位、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第
三方责任人、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则本公司仅对被保险
人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后余额按照本附加合同的约定进行赔付。社
会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
(二) 被保险人通过本附加合同约定的授权申请、处方审核及购药流程购买恶性肿瘤院
外特定药品的,本公司按照应付金额的 100%进行赔付。若被保险人未通过本附加合同约定
的授权申请、处方审核及购药流程自行购买恶性肿瘤院外特定药品,但符合本附加合同内约
定的药品清单中的适应症范围及用法用量的,则本公司按照应赔付金额的 60%进行赔付。
第五条 健康管理服务
在本附加合同的保险期间内,投保人按时缴纳保费后,被保险人将享有就医服务(释义
九)类健康管理服务。具体内容在相应的健康管理服务手册上载明并公示于本公司官方正式
渠道(包括但不限于官网、官微、官方客服)。
第六条 责任免除
任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤院外特定药品费
用的,本公司不承担给付保险金的责任:
(一) 主合同中列明的“责任免除”事项;
(二) 等待期内被保险人确诊的相关疾病;
(三) 仅有临床不适症状,入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗;
(四) 使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;
(五) 进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗以及由此产生相关费用;
(六) 在中国以外的国家或地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治
疗;
(七) 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射特定药品;
(八) 被保险人未在本公司指定或认可的药店购买特定药品;
(九) 被保险人未按本附加合同约定的流程进行授权申请或经申请未审核通过;
(十) 被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的;
(十一) 特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列
明的适应症和用法用量不符;
(十二) 被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产
生有益的治疗疗效(释义十);
(十三) 被保险人的疾病状况,经专科医生审核,确定对药品已经耐药(释义十一)后
仍继续购买该药品;
(十四) 特定药品涉及慈善援助的,被保险人从慈善机构获得援助的药品费用;
(十五) 被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗、进行基因检测、鉴定恶性肿瘤的遗传性、
接受被保险人发生实验性治疗(释义十二)以及采取未经科学或医学认可的医疗手段所产生
的任何费用。
第七条 授权申请、处方审核及购药流程
(一) 授权申请和处方审核