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阅 读 指 引
本阅读指引有助于您理解条款
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平安互联网院外重大疾病药品费用医疗保险
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”
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内容的解释以条款为准
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您拥有的重要权益
签收本主险合同后15日内您可以要求全额退还保险费…………………………………………………1.6
被保险人可以享受本主险合同提供的保障……………………………………………………………………2.2
您有退保的权利………………………………………………………………………………………………………………6.1
您应当特别注意的事项
我们对需要您仔细阅读的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的内容
…………………………………………………………………………………………………..2.1、3.1、3.2、7.2、脚注
退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策………………………………………………………………6.1
费用补偿型医疗保险是适用补偿原则的………………………………………………………………………2.1.3
您有及时向我们通知保险事故的责任 ………………………………………………………………………….5.2
我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 ……………………………..脚注
本主险合同的保险期间为1年…………………………………………………………………………………………1.7
条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款目录如下：
1.您与我们的合同
1.1 合同构成
1.2 合同成立与生效
1.3 保险对象
1.4 投保年龄
1.5 保障区域
1.6 犹豫期
1.7 保险期间与不保证续保
2.我们提供的保障
2.1 保险责任
3.责任免除及其他
3.1 责任免除
3.2 其他需要您仔细阅读的条款
4.如何支付保险费
4.1 保险费的支付
5.如何领取保险金
5.1 受益人
5.2 保险事故通知
5.3 保险金申请
5.4 保险金的赔付
5.5 诉讼时效
6. 如何解除保险合同
6.1 您解除合同的手续及风险
7.其他需要关注的事项
7.1 明确说明与如实告知
7.2 年龄错误
7.3 合同内容变更
7.4 联系方式变更
7.5 效力终止
附表1：平安互联网院外重大疾病药
品费用医疗保险计划表
附表2：平安互联网院外重大疾病药
品费用医疗保险重大疾病清单
附表3：甲状腺癌的TNM分期
平安健康〔2024〕医疗保险 033 号
平安互联网院外重大疾病药品费用医疗保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。
您与我们的合同
1.1
本保险条款、保险合同、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投
保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是
您与我们之间订立的保险合同的构成部分。
“平安互联网院外重大疾病药品费用医疗保险合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2
您提出投保申请，我们审核您的投保申请和被保险人健康状况后同意承保，本主
险合同成立。
本主险合同自我们同意承保，并签发保险合同时开始生效，我们承担保险责任的
时间以保险合同记载的保险期间为准。
1.3
本主险合同的保险对象（即被保险人）须满足以下全部条件：
1. 被保险人于本主险合同生效日前365天内在中华人民共和国境内（除香港、澳
门及台湾地区）累计居住至少183天。若被保险人投保时不满1周岁，则被保
险人在中华人民共和国境内（除香港、澳门及台湾地区）累计居住时间不少
于自出生之日起至投保之日止累计日数的二分之一；
2. 被保险人在保险期间开始之日符合1.4条投保年龄要求；
3. 被保险人的身体健康状况能够通过我们的核保审核。
您及您的家庭成员若均满足上述条件，可以同时参保1本保险，形成家庭保单。
家庭成员仅指您的父母、子女以及投保时具有合法婚姻关系的配偶。
我们不接受非同时参保的被保险人保险单合并为家庭保单。
1.4
指保险期间开始时被保险人的年龄，投保年龄以周岁2计算。
本主险合同接受的首次投保年龄为 0 周岁至 70 周岁，投保时被保险人为 0 周岁
的，应当为出生满 28 日且已健康出院的婴儿。
被保险人年满 99 周岁前（含 99 周岁），保险期间届满，可以重新向我们申请投
保本产品，并经过我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
1.5
本主险合同的保障区域为中华人民共和国境内（除香港、澳门及台湾地区）。除
本主险合同另行约定外，被保险人在保险合同载明的保障区域外就医的，不属于
保险责任范围。
1.6
自您收到本主险合同电子保险单次日起，有15日的犹豫期。在此期间请您认真审
视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出
解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。
解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。
自我们收齐上述资料时起，本主险合同即被解除，犹豫期内解除保险合同的，合
1同时参保指您在一次投保行为中同时为两名以上符合本主险合同约定条件的被保险人申请投保且所有被保险人均被我们同意承保的
情况。
2周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
同解除前发生的保险事故3我们不承担保险责任，已经承担保险责任的情况下，
被保险人应当向我们退还已经支付的保险金，您对被保险人退还保险金应承担连
带责任。
1.7
本主险合同的保险期间为1年，不保证续保。保险期间届满，您需要重新向我们
申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若保险期间届满时，本主险产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您
提供投保其他保险产品的合理建议。
我们提供的保障
2.1
在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：
2.1.1
除另有约定外，自本主险合同保险期间开始日起 90 天内（含第 90 天）为等待期。
被保险人在投保后至等待期结束前罹患本主险合同所附重大疾病清单（详见附表
2）定义的重大疾病的，我们不承担保险责任，本主险合同将终止，我们会向您
无息退还本主险合同您所支付的全部保险费。
以下两种情形，无等待期：
（1） 因意外伤害4发生的保险事故；
（2） 根据本条款 1.7 条的约定获得新的保险合同并经我们审核免除被保险人
的等待期的。
2.1.2
在本主险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因意外伤
害以外的原因，自其出生以来经本主险合同约定的医院5的专科医生6确诊初次罹
患本主险合同所附重大疾病清单（详见附表2）定义的重大疾病，对于其在本主
险合同约定的医院外购买的，用于治疗而产生的合理且必要的，必须由被保险人
个人自行承担的，满足以下条件的院外重大疾病药品费用，我们依据2.1.3条的
保险金计算方法结合补偿原则在院外重大疾病药品费用医疗保险金赔付限额内
赔付院外重大疾病药品费用医疗保险金：
被保险人从院外购买的药品还须满足以下所有条件：
1. 药品处方7必须是由本主险合同约定的医院的专科医生开具的；
2. 药品处方开具的药品必须是被保险人当前治疗所必备的，且必须与国家药品
监督管理机构批准的该药品说明书中所列明的适应症相符合；
3. 药品处方开具的药品需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者
进口药品注册证书、医药产品注册证书。
院外重大疾病药品费用不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减
3保险事故指发生本主险合同保险责任范围内的事件。
4意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
5医院指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）属事业单位编制的公立医院（包括公立医院内设
特需部、国际部和 VIP 部），不包括疗养院、护理院、以康复治疗为主要职能的医疗机构（如康复医院）、戒酒或戒毒中心、精神
心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房以及其他我们不承担保险责任的医院（具体以保
险合同约定为准）。
6专科医生指应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
7处方是指由专科医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为
患者用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。
肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：
1. 主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白
糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，
马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），
紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；
2. 部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；
3. 用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；
4. 根据中医药方组合一种或多种中医药材进行内服或外用的中草药药品费（中
草药饮片、中草药颗粒和中草药膏方等）。
2.1.3
我们赔付的保险金数额=被保险人个人自行承担的保险责任范围内的院外重大疾
病药品费用×赔付比例。
本主险合同的赔付比例为100%。
2.1.4
对于上述院外重大疾病药品费用医疗保险责任，被保险人不论一次或多次进行治
疗，我们均按上述约定赔付保险金。但累计赔付金额以不超过院外重大疾病药品
费用医疗保险金赔付限额为限，累计赔付金额达到院外重大疾病药品费用医疗保
险金限额时，我们对被保险人的赔付责任终止，本主险合同终止。
2.1.5
对于上述院外重大疾病药品费用医疗保险金，若被保险人已从其他途径（包括基
本医疗保险8、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、第三方侵权责任人（包
含法人）或本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定
计算并赔付保险金，且最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其
所获补偿后的余额。
责任免除及其他
3.1
1. 因下列情形之一导致被保险人造成院外重大疾病药品费用支出的，我们不承
担赔付保险金的责任：
（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2） 被保险人故意自杀或自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3） 被保险人殴斗、醉酒9、主动吸食或注射毒品10；
（4） 被保险人酒后驾驶11、无合法有效驾驶证驾驶12或驾驶无有效行驶证的交
通工具13；
8基本医疗保险指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡
居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
9醉酒指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 80 毫克。醉酒的认定如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以
上述法律文件、诊断书等为准。
10毒品指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人
形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
11酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据
《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
12无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格的情况下驾驶任何按中华人民共和国法律法规规定应当持有驾驶资格才能够驾驶的交通工具或在驾驶此等交通
工具时驾驶资格证件处于暂扣、吊销或注销状态；
（2）驾驶与驾驶资格不符合的交通工具或进行与驾驶资格不符合的交通运输行为，如驾驶与所持机动车驾驶证准驾车型不相符合的机
动车；
（3）持审验不合格的驾驶证或持应审验未审验的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
13驾驶无有效行驶证的交通工具指以下情形之一：
（5） 核爆炸、核辐射与核污染、战争、军事冲突、恐怖袭击、暴乱或武装叛
乱；
（6） 除本主险合同附表2约定的重大疾病以外的遗传性疾病14；
（7） 先天性畸形、变形或染色体异常15；
（8） 既往症16及保险合同特别约定的除外疾病；
（9） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病17期间因疾病导致的院外重大疾病
药品医疗费用，但若属于本主险合同重大疾病清单（详见附表 2）中特定原因引
起的艾滋病除外。
2. 符合以下任意一项情形的院外重大疾病药品医疗费用，我们不承担保险责任：
（1） 未经医生处方自行购买的药品；
（2） 未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；
（3） 药品处方与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应
症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患的重大疾病符合使用药
物的适应症；
（4） 中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用。
3.2
除“3.1 责任免除”外，本主险合同中还有一些需要您仔细阅读的条款，详见“2.1
保险责任”、“5.2 保险事故通知”、“7.2 年龄错误”、脚注和附表中背景突
出显示的内容。
如何支付保险费
4.1
本主险合同的保险费按照被保险人的年龄和是否参加基本医疗保险或公费医疗
确定。您可以选择一次性全额支付保险费，也可以根据合同约定分期支付保险费。
如何领取保险金
5.1
除另有约定外，本主险合同的受益人为被保险人本人。
5.2
请您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性
质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔付保险金
的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者
虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
5.3
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
（1）被保险人所驾驶的交通工具未按中国法律规定取得行驶证等公共道路、公共水域或空域行驶资格证明；
（2）被保险人所驾驶的交通工具被依法注销登记的；
（3）被保险人所驾驶的交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验等法律规定的定期或不定期安全检验。
14遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的
特征。
15先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生
组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
16既往症指在本主险合同生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
17艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在
人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临
床症状或体征的，为患艾滋病。
由受益人填写保险金赔付申请书，并提供下列证明和资料：
（1） 保险合同；
（2） 受益人的有效身份证件；
（3） 医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出院小结、检查检验报告及费用清单；
（4） 医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单（被保险人享有基本医
疗保险或公费医疗保障的，需包含按基本医疗保险或公费医疗有关规定取
得医疗费用补偿的证明）；
（5） 提供医院开具的处方笺复印件及院外药房的收费票据；
（6） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资
料。
5.4
我们在收到保险金的赔付申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核
定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。
对属于保险责任的，我们在与受益人达成赔付保险金的协议后 10 日内，履行赔
付保险金义务；若我们在收到保险金赔付申请书及上述有关证明和资料后第 30
日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人
因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低
于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。
如我们要求您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，那么自您、被
保险人或者受益人收到补充提供有关证明和资料的通知之日起直至我们收到补
充提供的有关证明和资料的期间将不计入上述 30 日。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝赔付保险
金通知书并说明理由。
我们在收到受益人的保险金赔付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对赔
付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我
们最终确定赔付保险金的数额后，将支付相应的差额。
5.5
受益人向我们请求赔付保险金的诉讼时效适用现行有效法律规定，自其知道或者
应当知道保险事故发生之日起计算。
如何解除保险合同
6.1
犹豫期后您申请解除本主险合同的，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资
料：
（1）保险合同；
（2）您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书
之日起 30 日内向您退还本主险合同的现金价值18。
您解除合同会遭受一定损失。
18现金价值的计算分两种情况：
（1）本主险合同包含等待期的情况：
如果保险经过天数≤90 天，现金价值=已交保险费×（1-35%）；
如果保险经过天数＞90 天，现金价值=已交保险费×（1-35%）×[1－(保险经过天数-90)/（本合同生效日至保险费交至日的天数-90）]，
经过天数不足 1 天的按 1 天计算。
（2）本主险合同免除等待期的情况：
现金价值=已交保险费×（1-35%）×（1－保险经过天数/本合同生效日至保险费交至日的天数），经过天数不足 1 天的按 1 天计算。
其他需要关注的事项
7.1
订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我
们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足
以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，
未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。我们的询问和您的
告知将记载于本主险合同中作为保险合同的重要组成部分。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定
是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们
不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于
本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但会退还保
险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保
险事故的，我们承担赔付保险金的责任。
7.2
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填
明，如果发生错误按照下列方式办理：
（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投
保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的现金价值；
（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我
们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险金时按实付
保险费和应付保险费的比例赔付；
（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我
们会将多收的保险费退还给您。
7.3
在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。
变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批
单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
您通过我们同意或认可的网站等互联网渠道提出对本主险合同进行变更，视为您
的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同
的法律效力。
7.4
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更
时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双
方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发
送的有关通知，均视为已送达给您。
7.5
当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止：
（1）被保险人身故；
（2）本主险合同中列明的其他合同解除或终止的情形。
附表 1：
平安互联网院外重大疾病药品费用医疗保险计划表
单位：人民币元
保险责任
年限额
赔付比例
院外重大疾病药品费用医疗保险金
2 万
100%
附表 2：
平安互联网院外重大疾病药品费用医疗保险重大疾病清单
指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明
确诊断。本合同所定义的重大疾病共有 120 种，其中第 1 至 28 种重大疾病为中国保险行业协会、中国医师协会联
合颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称
和疾病定义与“规范”一致，第 29 至 120 种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病，来自我们的运营经验。
1-恶性肿瘤-重
度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管
和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊
断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版
（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态
学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤--重度”，不在
保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非
侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细
胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期19为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更
轻分级的神经内分泌肿瘤。
2-较重急性心
肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏
死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶
（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的
临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性
心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部
室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少
一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限
的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍
（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不
含）；
19TNM分期指采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的
国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。
甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》
也采用此定义标准，详见附表 3。
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反
流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
3-严重脑中风
后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振
检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功
能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍20；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4-重大器官移
植术或造血干
细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异
体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括
骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
5-冠状动脉搭
桥术（或称冠状
动脉旁路移植
术）
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
6-严重慢性肾
衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到
慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周
进行血液透析或每天进行腹膜透析。
7-多个肢体缺
失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完
全性断离。
8-急性重症肝
炎或亚急性重
症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检
查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
9-严重非恶性
颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、
1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿
或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检
查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：
（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
20语言能力完全丧失指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中
枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状
态。
下列疾病不在保障范围内：
（1）脑垂体瘤；
（2）脑囊肿；
（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
10-严重慢性肝
衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
11-严重脑炎后
遗症或严重脑
膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经
相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）
评估结果为 3 分；
（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12-深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯
哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及
其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13-双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语
音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测
等证实。
14-双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条
件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度。
15-瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功
能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节
仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。
16-心脏瓣膜手
术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
17-严重阿尔茨
海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、
精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描
（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关
专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）
评估结果为3分；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
18-严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头
颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。
神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
19-严重原发性
帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关
专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的
三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
20-严重Ⅲ度烧
伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据
《中国新九分法》计算。
21-严重特发性
肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆
性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）
心功能状态分级21IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。
22-严重运动神
经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻
痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少
一项条件：
（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；
（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
23-语言能力丧
失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受
此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
24-重型再生障
碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下
列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%
但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%；
（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：
①中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；
②网织红细胞计数＜20×109/L；
③血小板绝对值＜20×109/L。
21美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
25-主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）
进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、
主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的
分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
26-严重慢性呼
吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有
条件：
（1）静息时出现呼吸困难；
（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；
（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。
27-严重克罗恩
病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组
织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
28-严重溃疡性
结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的
血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
29-侵蚀性葡萄
胎（或称恶性葡
萄胎）
指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经
进行化疗或手术治疗。
30-严重的原发
性心肌病
指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性
限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照
美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达Ⅳ级），且有相关
住院医疗记录显示Ⅳ级心功能衰竭状态已持续至少 180 日。本病须经相关专科医生明确诊
断。
酒精滥用造成的心肌病变、继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变均不在保
障范围内。
31-严重感染性
心内膜炎
指因感染性微生物造成心脏内膜发炎，经由相关专科医生确诊，并符合下列所有条件:
（1）血液培养结果呈阳性反应，证明感染性微生物的存在：
（2）出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判
定，心功能状态已达Ⅳ级）。
32-严重肺源性
心脏病
指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至
少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。永久不可逆性的体力活动能力受限，不能
从事任何体力活动。
33-严重的Ⅲ度
房室传导阻滞
指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性
疾病须满足下列所有条件：
（1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率＜50 次/分钟；
（2）出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；
（3）必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。
34-严重冠心病
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：
（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞 75%以上，另一支血管管腔堵塞
60%以上；
（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞 75%以上，其他两支血管
管腔堵塞 60%以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡
量指标。
35-严重心肌炎
指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍（指按照美国纽约心脏病
学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达 IV 级），且有相关住院医疗记录
显示Ⅳ级心功能障碍状态已持续至少 180 日。
36-艾森门格综
合征
指因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。经超声心动图和心导管检查证实及需符合
以下全部标准：
（1）平均肺动脉压≥40mmHg；
（2）肺血管阻力≥3mm/L/min（Wood 单位）；
（3）正常肺微血管楔压＜15mmHg。
37-风湿热导致
的心脏瓣膜疾
病
指经由相关专科医生根据已修订的 Jones 标准诊断证实罹患急性风湿热。且因风湿热所导致
一个或以上心脏瓣膜关闭不全（即返流部分达 20%或以上）或狭窄的心瓣损伤（即心脏瓣面
积为正常值的 30%或以下）。有关诊断须由相关专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。
38-心脏粘液瘤
手术
指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了切开心脏进行的心脏粘液瘤切除手术。
经导管介入手术治疗不在保障范围内。
39-严重大动脉
炎
指经相关专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：
（1）红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值；
（2）超声检查、CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄。
40-Brugada 综
合征
指由相关专科医生根据临床症状和典型心电图表现明确诊断,并且经相关专科医生判断认为
必须安装且实际已安装了永久性心脏除颤器。
41-严重继发性
肺动脉高压
指继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受
限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级。诊断需要由心脏科专家确诊，并且心
导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg。
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。
42-室壁瘤切除
手术
被保险人被明确诊断为左心室室壁瘤，并且实际接受了切开心脏进行的室壁瘤切除手术治
疗。
经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。
43-严重心脏衰
竭 CRT 心脏再同
步治疗
指缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏功能衰竭，为矫正心室收缩不协调和改善
心脏功能，实际实施了 CRT 治疗。实施治疗前须满足下列全部条件：
（1）心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级；
（2）左心室射血分数≤35%；
（3）左心室舒张末期内径≥55mm；
（4）QRS 波群时限≥130 毫秒。
44-严重 III 度
冻伤导致截肢
冻伤是由于寒冷潮湿作用引起的人体局部或全身损伤。指冻伤程度达到 III 度，且导致一个
或一个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
45-严重巨细胞
动脉炎
巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎。须经相关专科医生明确诊断，并
造成永久不可逆的单个肢体随意运动功能完全丧失或单眼失明。肢体随意运动功能永久完全
丧失指疾病确诊 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）
以下。单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：
（1）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（2）视野半径小于 5 度。
46-多发性大动
脉炎旁路移植
手术
指经相关专科医生明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎，且实际接受了经胸部切开进行的
无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。
非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术、对其他动脉进行的旁路移
植手术、经皮经导管进行的血管内手术不在保障范围内。
47-严重的多发
性硬化
指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由相关专科医生提供明
确诊断，并有头颅断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）结果诊断报告。不可逆的身体部
位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续 180 日以上。
必须同时满足下列所有条件：
（1）明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；
（2）神经系统散在的多部位病变；
（3）有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。
48-非阿尔茨海
默病所致严重
痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临
床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，
无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监
护。导致痴呆的疾病必须经相关专科医生明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检
查结果证实。
神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
49-植物人状态
指由于意外事故或疾病所致大脑皮质全面坏死，意识完全丧失，但脑干及脑干以下中枢神经
功能仍保持完好，且此情况持续 30 天或以上。必须由相关专科医生明确诊断。
由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。
50-进行性核上
性麻痹
指一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。此病症须由相关专科医生明确，并满足以
下全部临床特征：
（1）步态共济失调；
（2）对称性眼球垂直运动障碍；
（3）假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。
51-开颅手术
被保险人因疾病或意外伤害已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅
手术。
理赔时必须提供由相关专科医生出具的诊断书及手术证明。
因脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤而进行的开颅手术不在保障范围内。
52-克雅氏病
指一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病，大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质
化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等等。须由医院根据致病蛋白的
发现而明确诊断。疑似诊断不作为理赔依据。
53-进行性多灶
性白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。必须由相关专科医生根据脑组织
活检确诊。
54-严重药物难
治性癫痫手术
治疗
本疾病的诊断须由专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、CT 等影像学检查做出。
须提供六个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的
强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已经实施了神经外科手术。
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。
55-脊髓小脑变
性症
指一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须符合所有以下条件：
（1）脊髓小脑变性症必须由相关专科医生诊断，并有以下证据支持：
①影像学检查证实存在小脑萎缩；
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
（2）被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生
活活动中的三项或三项以上。
56-严重的神经
白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎
及皮肤损害，可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病
称为神经白塞病。神经白塞病必须经相关专科医生明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神
经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本
日常生活活动之一：
（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；
（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
57-脑型疟疾
恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征。脑型疟疾的诊断须由注册
医生确认，且外周血涂片存在恶性疟原虫。
其他明确病因导致的脑病不在保障范围内。
58-库鲁病
指一种亚急性传染性朊蛋白病。临床表现为共济失调、震颤、不自主运动，在病程晚期出现
进行性加重的痴呆，神经异常。该病必须由专科医生根据检测出的脑组织中的致病蛋白而明
确诊断。
59-严重的脊髓
空洞症
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、
肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。脊髓空
洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少 180 天以上的神
经系统功能缺失并满足下列条件之一：
（1）延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；
（2）双手萎缩呈“爪形手”，肌力 2 级或以下。
60-闭锁综合征
严重脑功能障碍，但剩余脑干功能完整。障碍的特征是缺失基本的认知功能，缺失对任何刺
激的反应，不能与其他人互动。诊断必须经相关专科医生确认，并必须持续至少 30 天病史
记录。
61-横贯性脊髓
炎后遗症
脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、
感觉障碍和自主神经功能障碍。横贯性脊髓炎必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神
经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列任何
一项基本日常生活活动：
（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；
（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
62-严重结核性
脊髓炎
指因结核杆菌引起的脊髓炎，导致永久不可逆的神经系统功能障碍。经相关专科医生明确诊
断，诊断必须经微生物或病理学相关检查后证实，且初次确诊 180 天后仍须遗留下列至少一
项症状：
（1）两肢或两肢以上肢体肌力 2 级（含）以下的运动功能障碍；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
63-皮质基底节
变性
指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌张力障碍及
姿势异常为临床特征。须经相关专科医生明确诊断，自主生活能力完全丧失，无法独立完成
六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
64-异染性脑白
质营养不良
是一种严重的神经退化性代谢病，主要表现为行走困难、智力低下、废用性肌萎缩、四肢痉
挛性瘫痪、视神经萎缩、失语等。须经相关专科医生诊断，且已经造成自主生活能力完全丧
失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，持续至少 180 天。
65-重症肌无力
指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活
动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可累及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉。
本病须经相关专科医生出具医学诊断证明，并且同时满足下列条件：
（1）出现眼睑下垂，或构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及呼吸肌而致机体呼吸功能
不正常的危急状态即肌无力危象；
（2）经胸腺切除或药物治疗 180 日以上仍无法控制病情。
单纯眼肌型重症肌无力不在保障范围内。
66-系统性红斑
狼疮并发肾功
能损害
系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮
性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须由肾脏病理
学检查结果证实或经临床确诊，并符合如下定义的Ⅲ型至 VI 型狼疮性肾炎。
2003 年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）进行了狼疮肾炎的病理分型：
病理分型
病理表现
Ⅰ型
系膜轻微病变性狼疮肾炎，光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫
复合物沉积
Ⅱ型
系膜增生性狼疮肾炎，系膜细胞增生伴膜区免疫复合物沉积
Ⅲ型
局灶性狼疮肾炎（累及＜50%肾小球）。（A）：活动性病变；（A/C）：
活动性伴慢性病变；（C）：慢性病变
Ⅳ型
弥漫性狼疮肾炎（累及≥50%肾小球）。S：节段性病变（累及＜50%
肾小球毛细血管袢）；G：球性病变（累及≥50%肾小球毛细血管袢）
Ⅴ型
膜性狼疮肾炎，可以合并发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可伴有终末期硬化性
狼疮肾炎
VI 型
终末期硬化性狼疮肾炎，≥90%肾小球呈球性硬化。
其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在
保障范围内。
67-胰腺移植
指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
68-严重的急性
坏死性胰腺炎
指由相关专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切
除的手术治疗。因酒精作用所引致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。
69-严重肾髓质
囊性病
指经相关专科医生明确诊断为肾髓质囊性病，且须同时满足下列条件：
（1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
（2）贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；
（3）诊断须由肾组织活检确定。
70-严重自身免
疫性肝炎
指一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗
原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须
满足所有以下条件：
（1）高γ球蛋白血症；
（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗
LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体；
（3）肝脏活检证实免疫性肝炎；
（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
71-严重弥漫性
系统性硬皮病
指一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须经
相关专科医生明确诊断，并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等
内脏器官并且达到下列标准之一：
（1）肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；
（2）心脏功能损害，心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV
级；
（3）肾脏功能损害，已经出现肾功能衰竭。
下列疾病不在保障范围内：
（1）局限硬皮病；
（2）嗜酸细胞筋膜炎；
（3）CREST 综合征。
72-慢性复发性
胰腺炎
有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏、胰腺功能紊乱致糖尿病、营养
不良。CT 检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 180 天以上、
手术或介入治疗。此病症须经相关专科医生明确诊断。
因酗酒或饮酒过量所致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
73-特发性慢性
肾上腺皮质功
能减退
指原发性自身免疫性肾上腺炎，导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有
以下条件：
（1）明确诊断，符合所有以下诊断标准：
①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于 100pg/ml；
②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血
管紧张素Ⅱ和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；
③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
（2）已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。
本保障仅包括由自身免疫功能紊乱所导致的慢性肾上腺功能不全，其他成因（包括但不限于：
肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤）所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性
肾上腺皮质功能减退均不在保障范围内。
74-严重小肠疾
病并发症
指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，满足以下所有条件：
（1）切除部分或全部小肠；
（2）完全肠外营养支持 90 天以上。
75-胆道重建手
术
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在相关专科
医生认为是医疗所需的情况下进行。
胆道闭锁并不在保障范围内。
76-败血症导致
的多器官功能
障碍综合征
指败血症导致的一个或多个器官系统生理功能障碍，败血症须经血液检查证实有致病病原体
侵入血液系统导致全身感染，并至少满足以下一条标准：
（1）呼吸衰竭，需要进行经气管插管的有创机械通气治疗；
（2）凝血功能异常，出现弥漫性血管内凝血(DIC)，血小板计数＜50x109/L；
（3）肝功能不全，血总胆红素＞102μmol/L；
（4）心功能衰竭，已经应用强心剂；
（5）出现神志不清或昏迷，格拉斯哥昏迷分级（GCS,Glasgow Coma Scale）结果为 9 分或
9 分以下；
（6）肾功能衰竭，血清肌酐＞300μmol/L 且每日总尿量＜500ml。
败血症引起的多器官功能障碍综合征的诊断应由相关专科医生证实。
非败血症引起的多器官功能障碍综合征不在保障范围内。
77-湿性年龄相
关性黄斑变性
又称新生血管性年龄相关性黄斑变性或渗出性年龄相关性黄斑变性，指发生脉络膜新生血管
（CNV）异常生长进入视网膜，新生血管渗漏，渗出及出血。须经相关专科医生通过荧光素
眼底血管造影检查提示黄斑区新生血管形成并确诊。
申请理赔时须提供近 90 天内视力改变显示病情恶化的相关检查报告、诊断证明。
78-严重的席汉
氏综合征
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体
分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。并须满足下列全部条件：
（1）产后大出血休克病史；
（2）严重腺垂体功能破坏，破坏程度＞95%；
（3）影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；
（4）实验室检查显示：
①垂体前叶激素全面低下；
②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺
皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素）；
（5）需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围内。
79-严重肝豆状
核变性（Wilson
病）
指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，
且须经相关专科医生明确诊断，并同时必须具备下列情况：
（1）临床表现包括：进行性加剧的肢体震颤，肌强直，吞咽及发音困难，精神异常；
（2）角膜色素环（K-F 环）；
（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；
（4）食管静脉曲张；
（5）腹水。
80-范可尼综合
指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列至少两个条件：
征
（1）尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿；
（2）血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒；
（3）出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石；
（4）通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
81-严重原发性
轻链型淀粉样
变（AL 型）
是一种多系统受累的单克隆浆细胞病。须满足下列全部条件：
（1）须经肾脏或血液科相关专科医生确诊；
（2）组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下呈苹果绿色双折光）；
（3）沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉
积；
（4）具有受累器官的典型临床表现和体征，至少出现下列两项异常：
①肾脏：出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，24 小时尿蛋白定量＞0.5g，以白蛋白为主；
②心脏：心脏超声平均心室壁厚度＞12mm，排除其他心脏疾病，或在无肾功能不全及心
房颤动时 N末端前体脑钠肽（NT-proBNP）＞332ng/L；
③肝脏：肝上下径（肝叩诊时锁骨中线上量得的肝上界到肝下界的距离）＞15cm，或碱
性磷酸酶超过正常上限的 1.5 倍；
④外周神经：临床出现对称性的双下肢感觉运动神经病变；
⑤肺：影像学提示肺间质病变。
非AL 型的淀粉样变性不在保障范围内。
82-肺淋巴管肌
瘤病
是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平
滑肌异常增生，并须同时满足下列全部条件：
（1）经组织病理学诊断；
（2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变；
（3）血气提示低氧血症。
83-肺泡蛋白质
沉积症
指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃
影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌
洗治疗。
84-严重哮喘
指经相关专科医生明确诊断为严重哮喘，并且满足下列标准中的三项或三项以上：
（1）过去两年中有哮喘持续状态病史；
（2）身体活动耐受能力显著下降，轻微体力活动即有呼吸困难，且持续 180 天以上；
（3）慢性肺部过度膨涨充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形；
（4）每日口服皮质类固醇激素，至少持续 180 天以上。
85-严重肺结节
病
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。
严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件：
（1）肺结节病的 X 线分期为 IV 期，即广泛肺纤维化；
（2）永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，疾病确诊后 180 天，在静息状态，呼吸空气条件
下，动脉血氧分压（PaO2）＜55mmHg。
86-肺孢子菌肺
炎
指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，且须满足下列全部条件：
（1）第一秒末用力呼气量（FEV1%）小于 1 升；
（2）气道内阻力增加，至少达到 0.5kPa/l/s；
（3）残气容积占肺总量(TLC)的 60%以上；
（4）胸内气体容积升高，超过基值的 170%；
（5）PaO₂＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。
87-严重特发性
肺纤维化
指一种原因不明的、进行性的、局限于肺部的以纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病（表现为
呼吸困难、咳嗽咳痰、消瘦、乏力，终末期可出现呼吸衰竭和右心衰竭体征）。本病症须经
相关专科医生明确诊断，并经外科肺活检病理证实或高分辨率 CT（HRCT）证实为典型的普
通型间质性肺炎（UIP），并且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。
88-丧失一眼及
一肢
指因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及单肢肢体机能完全丧失。
单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于 5 度。
单肢肢体机能完全丧失，须满足下列至少一项条件：
（1）任何一肢自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离；
（2）任何一肢肢体机能完全丧失。
89-严重的 1 型
糖尿病
指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持
180 日以上。须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果异常，并由相关专科医生
明确诊断。满足下列至少 1 个条件：
（1）已出现增殖性视网膜病变；
（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；
（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。
90-严重类风湿
性关节炎
指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节
组（如:双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。
被保险人所患的类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级 IV 级
的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失工作能力）并须满足下列全部条件：
（1）晨僵；
（2）对称性关节炎；
（3）类风湿性皮下结节；
（4）类风湿因子滴度升高；
（5）X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。
类风湿性关节炎功能分级标准：
Ⅰ级 胜任日常生活各项活动（包括生活自理，职业和非职业活动）；
Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限；
Ⅲ级 生活自理和工作，职业和非职业活动受限；
Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力。
91-象皮病
指末期丝虫病，已经到达国际淋巴学会分级为三度淋巴水肿，其临床表现为肢体非凹陷性水
肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经相关专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验
结果确诊。
92-严重肌营养
不良症
指一组原发于肌肉的疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且须满足下
列全部条件：
（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
93-弥漫性血管
内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重
出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。
94-嗜铬细胞瘤
指肾上腺或肾上腺外嗜铬组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类的疾病。且已
经由组织病理检查证实，并已经进行了切除嗜铬细胞肿瘤的手术治疗。嗜铬细胞瘤须经相关
专科医生明确诊断。
95-严重的原发
性硬化性胆管
炎
指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完
全阻塞而发展为肝硬化。须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下列全部条
件：
（1）总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP＞200U/L；
（2）持续性黄疸病史；
（3）出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
96-经输血导致
的艾滋病病毒
感染或患艾滋
病
指被保险人因输血而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病必须满足以下全部条件：
（1）被保险人因输血而感染 HIV 或患艾滋病；
（2）提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院
终审裁定为医疗责任；
（3）受感染的被保险人不是血友病患者。
任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品等）导致的 HIV 感染或患艾滋病不在保
障范围内。本公司具有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立
检验的权利。
97-因职业关系
导致的艾滋病
病毒感染或患
艾滋病
被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上
人类免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病。必须满足下列全部条件：
（1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职
业；
（2）必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被
保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；
（3）必须在事故发生后的 180 天内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。
职业限制如下所示：
医生和牙科医生
护士
医院化验室工作人员
医院护工
医生助理和牙医助理
救护车工作人员
助产士
消防队员
警察
狱警
98-因器官移植
导致的艾滋病
病毒感染或患
艾滋病
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病，且须满足下列全部条件：
（1）在保障起始日或复效日之后，被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植
而感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病；
（2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的此次因器官移植感染人类免疫缺陷病
毒或患艾滋病，属于医疗事故的报告，或者法院终审裁定为医疗事故并且不准上诉；
（3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。
任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的 HIV 感染或患艾滋病不在保障
范围内。
99-脊柱裂
指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓膜突出，脑（脊）膜突出或脑膨出，合并大小便失禁，
部分或完全性下肢瘫痪畸形等神经学上的异常，但不包括由 X 线摄片发现的没有合并脊髓膜
突出或脑（脊）膜突出的隐形脊柱裂。
100-严重面部
烧伤
指面部烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80％或者 80％以上。
101-成骨不全
症第三型
指一种胶原病，特征为骨易碎，骨质疏松和易骨折。该病有 4 种类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、
Ⅳ型。只保障Ⅲ型成骨不全的情形。其主要临床特点有：发展迟缓、多发性骨折、进行性脊
柱后侧凸及听力损害。Ⅲ型成骨不全的诊断必须根据身体检查、家族史，X 线检查和皮肤活
检报告资料确诊。
102-多处臂丛
神经根性撕脱
指由于疾病或意外伤害导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运动功能
完全永久性丧失。该病须由相关专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。
103-原发性脊
柱侧弯的矫正
手术
指被保险人因原发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先天性脊柱侧弯
以及其他疾病或意外伤害导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不属于本保障责任。
104-溶血性链
球菌引起的坏
疽
指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，
须病原学诊断明确，且实际实施了手术及清创术治疗。
105-埃博拉出
血热
指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，且须满足下列全部条件：
（1）实验室检查证实埃博拉病毒的存在；
（2）从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。
106-严重气性
坏疽
指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经相关专科医生明确诊断，且须同时符合下列条
件：
（1）符合气性坏疽的一般临床表现；
（2）细菌培养检出致病菌；
（3）出现广泛性肌肉及组织坏死，并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。
清创术不在保障范围内。
107-严重强直
性脊柱炎
是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断，并
须满足下列全部条件：
（1）严重脊柱畸形：椎体钙化形成骨桥，脊柱出现“竹节样改变”，骶髂关节硬化、融合、
强直；
（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。
108-线粒体脑
肌病
是一组由于线粒体结构、功能异常所导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病，其中肌肉损
害主要表现为骨骼肌极度不能耐受疲劳。须经相关专科医生明确诊断。须满足以下条件中的
至少两项：眼外肌麻痹、共济失调、癫痫反复发作、视神经病变、智力障碍。
109-嗜血细胞
综合征
又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），是一组由多种原因诱发的细胞因子瀑布式释
放，以组织细胞增生伴随其吞噬各种造血细胞为特征的综合征。须符合下列条件中的至少三
项，并且经相关专科医生认为有必要进行异体骨髓移植手术：
（1）分子生物学诊断出现特异性的基因突变；
（2）铁蛋白＞500ng／ml；
（3）外周血细胞减少，至少累及两系，Hb＜90g／L（新生儿 Hb＜100g／L），PLTS＜100×
109／L，中性粒细胞＜1.0×109／L；
（4）骨髓、脑脊液、脾脏及淋巴结等器官有特征性噬血细胞的增加；
（5）血清可溶性 CD25≥2400U/ml。
110-严重斯蒂
尔病
须经相关专科医生明确诊断，并至少满足下列条件的至少两项：
（1）因该病导致心包炎；
（2）因该病导致肺间质病变；
（3）巨噬细胞活化综合征（MAS）。
111-亚历山大
病
是一种遗传性中枢神经系统退行性病变。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失
调、痉挛性瘫痪。须经相关专科医生确诊 180 天后，仍存在自主生活能力完全丧失，无法独
立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
112-重度面部
毁损
因意外伤害导致面部瘢痕畸形，须满足下列三项或以上条件：
（1）双侧眉毛完全缺失；
（2）双睑外翻或者完全缺失；
（3）双侧耳廓完全缺失；
（4）外鼻完全缺失；
（5）上、下唇外翻或者小口畸形；
（6）颏颈粘连（中度以上）：即颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，
下唇前庭沟并不消失，能闭合。
113-严重的破
伤风
指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起严重
持续肌痉挛的一种特异性感染。须经相关专科医生明确诊断。
114-原发性骨
髓纤维化
指原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖，伴有髓外造血，表现为进行性贫血、脾肿大等症状。
须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由专科医生明确诊断，并至少符合下列条件中的三
项，且符合条件的状态持续 180 天及以上，并已经实施了针对此症的治疗：
（1）血红蛋白＜100g/L；
（2）白细胞计数＞25×109/L；
（3）外周血原始细胞≥1%；
（4）血小板计数＜100×109/L。
继发性骨髓纤维化不在保障范围内。
115-大面积植
皮手术
指为修复皮肤与其下的组织损害所进行的皮肤移植手术，且皮肤移植的面积达到全身体表面
积的 30%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
116-脊髓血管
病后遗症
指脊髓血管阻塞或破裂出血引起的脊髓功能障碍，导致永久不可逆的神经系统功能损害。须
经相关专科医生确诊 180 天后，仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常
生活活动中的三项或三项以上的条件。
117-严重瑞氏
综合征（Reye 综
合征，也称赖氏
综合征、雷氏综
合征）
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造
成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活检是确诊的重
要手段。瑞氏综合征需由相关专科医生确诊，并符合以下所有条件：
（1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证实；
（2）血氨超过正常值的 3 倍；
（3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期的第 3 期。
118-严重甲型
及乙型血友病
指一种遗传性凝血功能异常的出血性疾病。仅包括严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严
重乙型血友病（缺乏Ⅸ凝血因子），并且凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ的活性水平少于百分之一。
被保险人必须经过相关专科医生明确诊断。
119-进行性肌
肉骨化症
主要表现为在肌肉、韧带和其他结缔组织中形成多余的骨质钙化,有局部疼痛、肿胀，关节
僵硬强直及屈伸活动受限，以颈、胸、腰椎向四肢及关节出现僵硬，限制机体正常运动。须
经相关专科医生明确诊断。
120-获得性血
栓性血小板减
少性紫癜（TTP）
是一种严重的弥散性血栓性微血管病。须经相关专科医生诊断，满足下列至少四项条件：
（1）皮肤或其他部位出血症状；
（2）外周血化验提示：
①血小板计数≤50×109/L；
②网织红细胞增多；
③血片中出现多量裂红细胞，比值＞0.6%；
④血红蛋白计数≤90g/L。
（3）骨髓检查提示：
①巨核细胞成熟障碍；
②骨髓代偿性增生，粒/红比值降低。
（4）肾功能损害；
（5）实际实施了血浆置换治疗。
遗传性血栓性血小板减少性紫癜不在此保障范围内。
附表 3：
甲状腺癌的 TNM 分期
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌
诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软
组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移
M1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55岁
T
N
M
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55岁
Ⅰ期
1
0/x
0
2
0/x
0
Ⅱ期
1～2
1
0
3a～3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA期
4b
任何
0
ⅣB期
任何
任何
1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2～3
0
0
Ⅲ期
1～3
1a
0
ⅣA期
4a
任何
0
1～3
1b
0
ⅣB期
4b
任何
0
ⅣC期
任何
任何
1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA期
1～3a
0/x
0
ⅣB期
1～3a
1
0
3b～4
任何
0
ⅣC期
任何
任何
1
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。